Calcul remboursement de la mutuelle : explication des prises en charge par la complémentaire santé et simulation de couverture en taux, en forfait et aux frais réels

Le calcul du remboursement de la mutuelle nécessite de connaître :

1. la garantie prévue par votre complémentaire santé
2. le tarif de base de la Sécurité sociale de l'acte médical qui sert de base au calcul des remboursements par l’Assurance maladie et la mutuelle.

Ces points sont essentiels pour calculer les remboursements de la mutuelle effectués selon l’une des 3 manières différentes :

• en pourcentage : la mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale à 100 %, 150 %, 200 %, etc., du tarif de base de cette dernière pour des frais de santé comme les honoraires de médecin.
• en forfait : la mutuelle alloue une somme en Euro pour couvrir certains actes peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale comme les lunettes, les implants dentaires, etc.
• aux frais réels : la mutuelle rembourse la totalité du montant de la prestation santé. Généralement, cette prise en charge intégrale concerne les frais d'hospitalisation.

Pour les 2 premiers types de garanties, la simulation du calcul du montant couvert est relativement simple. En revanche, pas besoin de simuler le remboursement aux frais réels ; la somme couverte par la mutuelle santé est celle spécifiée noir sur blanc dans le tableau des garanties.

Découvrez sur « Mutuelledassurance.net » comment calculer les remboursements des mutuelles en pourcentages ou en forfaits. Aussi, simulez vos devis pour connaitre, sans sortir vos calculettes, combien remboursent les mutuelles par des exemples en chiffre de leurs prises en charge de différents frais de santé.

Calcul remboursement de la mutuelle : comment faire le compte des prises en charge en pourcentage (100 %, 150 %, etc.) ?

Le calcul du remboursement par la mutuelle santé en taux du tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) est à simuler selon l'équation suivante :

(Taux de garantie x Tarif de convention) - Participation forfaitaire - Part de la Sécurité sociale = remboursement de la mutuelle

Par exemple, pour une consultation médicale dont la BRSS est de 26,50 € et que la mutuelle rembourse à 150 %, le montant couvert par cette dernière est de : (1,5 x 26,50 €) - 2 € - 16,55 € = 21,20 €.

Pour mieux comprendre cette méthode, voici des simulations de calcul de remboursement en taux par la mutuelle pour l'orthodontie :

Simulations de calcul du remboursement par la mutuelle en % de la BRSS pour l’orthodontie

En pratique, une mutuelle qui couvre l'orthodontie à 200 % de la BRSS, ne rembourse pas 2 fois le prix facturé par le dentiste, mais 2 fois le tarif de convention de l'assurance maladie dans la limite du prix réellement payé par l'assuré.

Ainsi, en connaissant le prix réel de l'acte médical à couvrir et sa BRSS, il est facile de calculer le taux de remboursements le mieux indiqué et de choisir en conséquence une bonne mutuelle santé.

Par exemple, un simple calcul montre qu'un taux de couverture supérieur à 150 % est recommandé pour rembourser le prix d'un appareil dentaire orthodontique qui coute en moyenne 300 €/semestre.

Il est à noter que la participation forfaitaire de 2 € s'applique à tous les actes médicaux effectués par un médecin à l’exception de ceux concernant un enfant de moins de 18 ans ou réalisés par un chirurgien-dentiste, une sage-femme, etc. En cas de recours à un auxiliaire médical (infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste, etc.), la franchise médicale est de 1 €. L'assuré doit aussi s'acquitter d'une franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicaments.

Faites en sorte que vos restes à charge se résument à ces participations forfaitaires, simulez vos devis gratuits et trouvez à prix calculé au plus juste la mutuelle qui vous rembourse bien.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) ?

Le calcul du remboursement par la mutuelle en pourcentage du PMSS se fait en multipliant le taux prévu dans le contrat santé par le montant du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale de l'année en cours comme simulé dans les exemples suivants :

Simulation de calcul des remboursements par les mutuelles en taux du PMSS

Simulez vos devis gratuits pour connaitre en détails les tableaux de garanties des mutuelles santé et comparer leurs remboursements qui couvrent bien vos dépenses médicales.

Calcul du remboursement de la mutuelle : comptabilisation de garanties en forfait ou aux frais réels et simulation de prises en charge de Lunettes pour mieux comprendre ces 2 méthodes de couverture

Le calcul du remboursement en forfait par la mutuelle se fait sans calculatrice ; montant prédéfini sert à couvrir les frais de santé de l’assuré sur une période déterminée (1 an, 2 ans, etc.).

Par exemple, le calcul du remboursement de lunettes qui coûtent 380 € par une mutuelle optique avec un forfait de 350 €/2 ans se fait comme suit :

Exemple de calcul de remboursement des lunettes en forfait par la mutuelle

La garantie forfaitaire assure un meilleur remboursement des lunettes de classe B et autres coûteux frais médicaux. D'ailleurs, les forfaits sont aussi mieux indiqués pour rembourser au maximum les frais dentaires comme les implants, certaines prothèses, l'orthodontie adulte, etc.

Calcul du remboursement de la mutuelle aux frais réels

Le remboursement aux frais réels est déterminé sans calculatrice ; la mutuelle rembourse à 100 % des dépenses médicales engagées et laisse à l'assuré zéro Euro de reste à charge.

Le remboursement aux frais réels est très avantageux pour couvrir des actes et des prestations comme : les consultations de psychologue, les frais d'hospitalisation comme le forfait journalier hospitalier, etc.

Aussi, la garantie du 100% Santé est assimilable à un remboursement au frais réels de certains dispositifs médicaux (lunettes classe A, prothèses dentaires, aides auditives classe 1, etc.) dont les prix limites de vente sont pris en charge intégralement.

Pour bénéficier de remboursements aux frais réels, vérifiez que votre mutuelle propose ces garanties de prises en charge complètes de vos coûteuses dépenses de santé.

Calcul remboursement de la mutuelle : simulateur des prises en charge de complémentaire santé

Lors de calculer les prises en charge de vos frais médicaux, vous pouvez demander une simulation de remboursement à « Mutuelledassurance.net ».

Il suffit de laisser un commendataire ci-dessous avec les éléments de calcul comme :

1. Nom de l'acte médical : indiquez clairement de quel type d'actes s'agit-il : consultation, intervention chirurgicale, soin dentaire, etc.
2. Devis fourni par le professionnel de santé : joignez une copie du devis comme le devis fourni par le dentiste avant la pose de prothèses dentaires. Vous pouvez aussi détailler simplement les coûts indiqués par votre professionnel de santé.
3. Nom de votre mutuelle et contrat santé : mentionnez votre mutuelle ou assurance santé ainsi que votre contrat.

Les conseillers de « Mutuelledassurance.net » répondront à votre commentaire dans les plus brefs délais avec une simulation détaillée et toutes les précisions utiles pour vous aiguiller.