Calcul du remboursement de mutuelle : comment chiffrer les prises en charge des frais médicaux par la complémentaire santé ?

Le calcul du remboursement par la mutuelle en pourcentage (100 %, 200 %, 300 % ou 400 %) revient à multiplier par 1, 2, 3 ou 4, les tarifs de convention de la Sécurité sociale (BRSS).

En revanche, le remboursement en forfait ne nécessite aucune simulation. En effet, le montant couvert par la mutuelle santé correspond à celui indiqué dans le tableau des garanties.

Découvrez sur « Mutuelledassurance.net » comment calculer les remboursements des mutuelles exprimés en pourcentages ou en forfaits. Aussi, simulez vos devis pour connaitre, sans sortir vos calculettes, combien remboursent les mutuelles pour vos frais de santé par des exemples en chiffre de leurs prises en charge.

Calcul du remboursement de mutuelle : à quoi correspond chaque garantie et comment déterminer les prises en charge en taux ou en forfaits ?

Le calcul du remboursement par la mutuelle santé se fait suivant 2 méthodes selon que les garanties sont exprimées en :

  • forfait (somme en Euro)
  • pourcentage (%) du tarif de convention de la Sécurité sociale (BRSS) ou du plafond mensuel de l'Assurance maladie (PMSS).

Comment calculer le remboursement de la mutuelle à 100 %, 150 % et même à plus de 500 % de la BRSS ?

Le remboursement de la mutuelle en pourcentage de la BRSS est calculé comme suit :

(Taux de garantie x Tarif de convention) – 1 € de participation forfaitaire = remboursement de la mutuelle

Ainsi, pour calculer un remboursement exprimé en pourcentage, il faut se référer au BRSS de l'acte à couvrir et non pas aux frais réels engagés. De plus, pour les actes de stomatologie et les équipements dentaires, la franchise médicale ne s'applique pas.

Par exemple, une mutuelle qui rembourse l'orthodontie à 200 % de la BRSS, prend en charge au maximum 2 fois le tarif de convention de la CPAM pour l'appareil dentaire (193,5 €/semestre) et non pas 2 fois les prix facturés par le dentiste et ce sans dépasser le prix réellement payé. Aussi, l'assuré n'a pas de participation forfaitaire à payer.

Pour mieux comprendre le calcul des remboursements en taux par les mutuelles, voici des exemples de simulation des prises en charge de l'orthodontie :

Taux de garantie de la mutuelle Calcul du remboursement par la mutuelle Montant couvert par la mutuelle
150 % du BRSS (150 x 193,5 €)/100 = 290,25 €/semestre
200 % du BRSS (200 x 193,5 €)/100 = 387 €/semestre
300 % du BRSS (300 x 193,5 €)/100 = 580,50 €/semestre

Exemples de remboursements par les mutuelles de l’orthodontie calculés en % de la BRSS

Cette méthode de calcul de remboursement par les mutuelles en pourcentage de la BRSS s'applique à différents frais de santé pris en charge par la Sécurité sociale comme : les honoraires de médecins, l'hospitalisation, etc.

Ainsi, en connaissant les prix réels des actes médicaux à couvrir et leurs BRSS, il est facile de choisir une mutuelle santé au juste taux de remboursement. Par exemple, pour une prise en charge complète des dépassements d'honoraires des médecins du secteur 2, un simple calcul montre qu'une mutuelle avec des taux supérieurs à 200 % est indiquée pour bien rembourser les consultations à domicile ou au cabinet.

Il est à noter que l'assuré doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 1 € pour une consultation et d'une franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicaments.

Pour des remboursements efficaces à des cotisations calculées au plus juste, simulez vos devis gratuits sur « Mutuelledassurance.net » et trouvez la mutuelle qui couvre au mieux vos frais médicaux.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) ?

Le calcul du remboursement par la mutuelle en pourcentage du PMSS se fait en multipliant le taux prévu dans le contrat santé par le montant du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale de l’année en cours comme dans les exemples suivants :

Taux de garantie de la mutuelle Calcul du remboursement par la mutuelle Montant couvert par la mutuelle
Mutuelle à 5 % du PMSS (5 % x 3 864 €) / 100 = 193,20 €
Mutuelle à 8 % du PMSS (8 % x 3 864 €) / 100 = 309,12 €
Mutuelle à 10 % du PMSS (10 % x 3 864 €) / 100 = 386,40 €

Simulation de calcul des remboursements par les mutuelles en taux du PMSS

Ainsi, le remboursement d'une mutuelle en taux du PMSS est calculé comme la couverture en pourcentage de la BRSS ; seuls les pourcentages et les valeurs de base changent.

Simulez vos devis gratuits pour connaitre en détails les remboursements proposés par les mutuelles dans leurs tableaux de garanties et comparer les prestations des complémentaires santé qui couvrent bien vos dépenses médicales.

Calcul du remboursement de la mutuelle en forfait et exemple de prise en charge de Lunettes pour mieux comprendre cette méthode de couverture

Le calcul du remboursement en forfait par la mutuelle se fait sans calculatrice. Dans ce cas, l'assuré bénéficie, sur une période déterminée, d'un montant prédéfinie pour couvrir ses frais de santé.

Par exemple, le calcul du remboursement des lunettes par une mutuelle optique avec un forfait de 400 € se fait comme suit :

Prix lunettes de classe B 380 €
Prise en charge CPAM 0,09 €
Forfait mutuelle 350 €
Remboursement total (CPAM + mutuelle) 0.09 + 350 = 350,09 €
Reste à charge de l'assuré 380 - 350,09 = 29,91 €

Exemple de calcul de remboursement en forfait des lunettes

La garantie forfaitaire assure un meilleur remboursement des lunettes de classe B que des prises en charge en pourcentage de la BRSS. En effet, les forfaits sont mieux indiquées pour de bons remboursements des frais dentaires non pris en charge par la Sécurité Sociale comme l'orthodontie adulte ainsi que certaines prothèses, couronnes et implants.

Calcul du remboursement de la mutuelle aux frais réels ou selon la loi du « 100% Santé »

Il existe 2 types de garanties qui ne nécessitent aucun calcul pour en déterminer le montant à savoir :

  • les remboursements selon les garanties du « 100 % Santé » : l'assuré a un reste à charge zéro sur les prix des lunettes, audioprothèses, prothèses dentaires du panier de soin du « RAC 0 ».
  • les remboursements aux frais réels : l'assuré est couvert à hauteur des frais engagés qui sont le plus souvent préalablement fixés par la CPAM. Par exemple, en cas d'hospitalisations, le forfait journalier de 20 €/jour est intégralement à la charge de la couverture complémentaire santé.

Calcul du remboursement de mutuelle : en quoi le formulaire de devis dispense de la simulation des prises en charge et facilite le choix de la bonne offre santé ?

Le calcul du remboursement par la mutuelle exprimé en taux ou en forfait est simplifié grâce aux devis réalisés sur « Mutuelledassurance.net ».

Ces derniers affichent des exemples en chiffres des remboursements calculés selon les prises en charge énoncées dans le tableau de garanties de chaque offre santé.

En plus de dispenser de l'usage d'une calculatrice pour déterminer les valeurs réelles des prises en charge proposées, ces devis détaillent point par point les informations utiles pour choisir une formule santé en harmonie avec son budget et ses besoins :

  • le tarif de chaque offre : affichés du moins cher au plus élevé, cette information est capitale pour examiner les différents rapports garanties/prix et identifier le plus avantageux.
  • les différents frais médicaux remboursables : les partenaires de « Mutuelledassurance.net » comme April mutuelle santé, CEGEMA ou Apréva, proposent des formules avec des remboursements étendus à plusieurs postes de santé ou limités aux besoins les plus essentiels.
  • les délais d'activation des remboursements : des délais de carence sont parfois prévus avant l'entrée en vigueur de certaines garanties qu'il convient d'éviter pour les dépenses médicales urgentes. Pour réduire au maximum le temps de remboursement des frais médicaux par les mutuelles, il est aussi recommandé aux assurés de mettre à jour leurs cartes vitales, leurs coordonnées bancaires, etc.
  • les montants accordés pour aider l'assuré face à certaines dépenses non médicales ou dans certains cas particuliers comme les primes de naissance ou la protection juridique, etc.

Ainsi, grâce aux devis instantanés de « Mutuelledassurance.net », l'assuré met toutes les chances de son côté pour choisir au meilleur prix la formule santé la plus avantageuse.


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