Calcul du remboursement par la mutuelle : simulations de prises en charge en taux, en forfait et aux frais réels par la complémentaire santé
Le calcul du remboursement d'une mutuelle santé pour une dépense médicale en particulier exige de connaître les éléments suivants :
- la garantie prévue par votre complémentaire santé (taux de la BRSS, taux du PMSS, forfait, etc.)
- le tarif de base de la Sécurité sociale en cas d'acte médical couvert par la CPAM.
Ces points sont essentiels pour calculer le remboursement par la mutuelle selon qu'il s'agit de garanties :
- en pourcentage de la BRSS : de 100 % à plus de 500 % du tarif de base de la Sécurité sociale pour des actes comme l'orthodontie et les dépassements d'honoraires de médecins.
- en taux de la PMSS : de 5 % à plus de 30 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale pour des frais comme la chambre individuelle.
- en forfait : somme fixe en euros pour certains actes peu ou pas pris en charge par l'Assurance maladie comme les implants dentaires, les lunettes, etc.
- aux frais réels : remboursement total des dépenses couvertes par ce genre de prise en charge intégrale comme les frais d'hospitalisation.
- au 100 % Santé : remboursements complets des prix limites de vente des lunettes de classe A, des audioprothèses de classe 2 et des prothèses dentaires du panier de soins du 100 % Santé.
Pour éviter les erreurs de calcul, « Mutuelledassurance.net » vous explique comment calculer facilement les remboursements de vos diverses dépenses médicales. D'ailleurs, ce comparateur met à votre disposition son simulateur de devis pour déterminer, sans calculette, combien rembourse la mutuelle.
Calcul du remboursement par la mutuelle en pourcentage de la BRSS : explication de comment faire le compte et simulation de prises en charge
Le calcul du remboursement par la mutuelle en pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) est à simuler selon l'équation suivante :
(Taux de garantie x BRSS) – participation forfaitaire – part de la Sécurité sociale = remboursement de la mutuelle.
Pour mieux comprendre cette méthode, voici des exemples de simulations de remboursement en pourcentage pour les soins d'orthodontie :
| Taux de garantie de la mutuelle | Calcul du remboursement par la mutuelle | Montant couvert par la mutuelle |
|---|---|---|
| 150 % du BRSS | (150 x 193,5 €) / 100 | = 290,25 €/semestre |
| 200 % du BRSS | (200 x 193,5 €) / 100 | = 387 €/semestre |
| 300 % du BRSS | (300 x 193,5 €) / 100 | = 580,50 €/semestre |
Simulations de calcul du remboursement par la mutuelle en % de la BRSS pour l'orthodontie
Ainsi, en connaissant le prix réel de l'acte médical à couvrir et sa BRSS, il est facile de calculer le taux de remboursements le mieux indiqué et de choisir en conséquence une bonne mutuelle santé.
Par exemple, un simple calcul montre qu'une mutuelle à 150 % rembourse bien un appareil orthodontique facturé 300 €/semestre, tout en ayant une cotisation raisonnable. En dessous de ce taux, l'assuré devra débourser environ 100 € de sa poche. Au-delà de ce pourcentage, l'assuré devra payer des cotisations plus élevées tandis que les remboursements ne dépasseront pas les frais réels.
Comment lire un tableau de garanties pour calculer son remboursement réel ?
Les remboursements indiqués dans les tableaux de garanties des mutuelles expriment la prise en charge totale, y compris celle de la Sécurité sociale.
Ces garanties peuvent sembler difficiles à interpréter. Pour comprendre combien vous serez réellement remboursé, il faut analyser trois éléments essentiels :
- la base de remboursement (BRSS) utilisée par la Sécurité sociale.
- le pourcentage de garantie indiqué dans le contrat (100 %, 200 %, 300 %, etc.).
- la présence éventuelle d'un forfait complémentaire qui peut augmenter la prise en charge.
Par exemple, au premier abord, une mutuelle à 200 % de la BRSS semble bien rembourser une consultation d'un spécialiste du secteur 2 facturée 70 €. En réalité, si la BRRS est de 23 €, la prise en charge maximale atteindra 46 € (Sécurité sociale incluse), ce qui laisse 24 € de reste à charge à l'assuré.
Apprendre à lire correctement un tableau de garanties permet donc d'estimer beaucoup plus précisément ses remboursements avant de choisir une complémentaire santé.
Calcul du remboursement par la mutuelle en taux de la PMSS : comment calculer le remboursement de la mutuelle en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale ?
Le remboursement par la mutuelle en pourcentage du PMSS est calculé en multipliant le taux prévu dans le tableau de garanties du contrat santé par le plafond mensuel de la Sécurité sociale de l'année en cours :
| Taux de garantie de la mutuelle | Calcul du remboursement par la mutuelle | Montant couvert par la mutuelle |
|---|---|---|
| Mutuelle à 5 % du PMSS | (5 % x 4 005 €) / 100 | = 200,25 € |
| Mutuelle à 8 % du PMSS | (8 % x 4 005 €) / 100 | = 320,40 € |
| Mutuelle à 10 % du PMSS | (10 % x 4 005 €) / 100 | = 400,50 € |
Simulation de calcul des remboursements par les mutuelles en taux du PMSS de 2026
Il est à noter qu'une participation forfaitaire de 2 € s'applique à toutes les visites médicales, sauf en cas de consultation d'un enfant de moins de 18 ans, d'un dentiste, d'une sage-femme, etc.
En cas d'achat de médicaments, l'assuré doit s'acquitter d'une franchise médicale de 1 € par boîte.
Les meilleures mutuelles limitent souvent le reste à charge de l'assuré aux seules participations forfaitaires prévues par la réglementation.
Il est à rappeler que pour des garanties identiques, une même mutuelle peut rembourser différemment d'une année à l'autre, selon l'évolution de la BRSS et de la revalorisation annuelle du PMSS.
Calcul du remboursement en forfait et aux frais réels par la mutuelle : simulation de prises en charge des lunettes pour mieux comprendre ces 2 méthodes
Le calcul du remboursement en forfait est le plus simple ; la mutuelle verse un montant fixe pour couvrir un frais de santé en particulier sur une période déterminée (1 an, 2 ans, etc.).
Par exemple, le remboursement de lunettes qui coûtent 380 € par une mutuelle optique avec un forfait de 350 €/2 ans est calculé comme suit :
| Prix lunettes de classe B | 380 € |
| Prise en charge de la Sécurité sociale | 0,09 € |
| Forfait mutuelle | 350 € |
| Remboursement total | 0,09 + 350 = 350,09 € |
| Reste à charge de l'assuré | 380 - 350,09 = 29,91 € |
Exemple de calcul de remboursement des lunettes en forfait par la mutuelle
La garantie forfaitaire assure un meilleur remboursement des lunettes de classe B. Les forfaits sont aussi mieux indiqués pour rembourser au maximum les frais dentaires comme les implants ou l'orthodontie adulte ainsi que d'autres frais médicaux coûteux.
Calcul du remboursement de la mutuelle aux frais réels
Le remboursement aux frais réels n'exige aucun calcul ; la mutuelle prend en charge les dépenses médicales à 100 % de leurs prix limite de vente.
La garantie du « 100 % Santé » rembourse également aux frais réels les prix limites de vente de certains dispositifs médicaux (lunettes classe A, prothèses dentaires et aides auditives classe).
Pour une prise en charge aux frais réels, vérifiez que votre mutuelle inclut ce type de garantie, surtout pour vos coûteuses dépenses de santé.
Calcul de remboursement hors parcours de soins : quel est l'impact du non-respect de la filière de soins coordonnés ?
Le calcul du remboursement d'un acte médical réalisé hors du parcours de soins diffère de celui d'un acte effectué dans le respect de ce parcours.
Par exemple, le calcul du remboursement de la consultation d'un spécialiste du secteur 2 (non OPTAM), dont la BRSS est de 23 €, est le suivant :
- dans parcours coordonné, la Sécurité sociale rembourse 70 % de la BRSS, moins 2 € de participation forfaitaire, soit 14,10 €, et la mutuelle couvre le ticket modérateur et une partie ou la totalité des dépassements d'honoraires.
- hors parcours, l'Assurance maladie rembourse 30 % de la BRSS, moins 2 € de participation forfaitaire, soit 4,90 € en cas de recours à un spécialiste non conventionné à l'OPTAM. S'il s'agit d'un spécialiste adhérent à l'OPTAM, le remboursement est de 70 % de la BRSS moins une pénalité de 10,60 €. Quant à la mutuelle, elle couvre le ticket modérateur et une partie ou la totalité des dépassements d'honoraires.
Il est à noter que la mutuelle ne rembourse pas les pénalités de la dérogation au parcours de soins ; elle intervient comme si la CPAM avait effectué ses prises en charge à taux plein.
Calcul de remboursement de la mutuelle : récapitulatif des méthodes de calcul selon les garanties
Le calcul du remboursement par la mutuelle dépend du type de garantie indiquée pour divers types de soins :
| Types de garanties | Méthode de calcul | Atouts | Idéal pour |
|---|---|---|---|
| % BRSS | (Taux × Tarif de base) - part de la CPAM | Clair et prévisible | Soins courants |
| % PMSS | (Taux × PMSS) - part de la CPAM | Revalorisé chaque année avec l'évolution du PMSS | Chambre privée, frais d'hôpital |
| Forfait | Montant fixe en € | Prévisible | Lunettes, soins dentaires |
| Frais réels et 100 % Santé | Pris en charge totale | Zéro reste à charge | Frais d'hôpital, 100 % Santé |
Tableau récapitulatif des méthodes de calcul des remboursements par les mutuelles
Pour ne pas avoir à décoder les garanties annoncées par les mutuelles dans leurs tableaux de prestations et faire les comptes de vos prises en charge, vous pouvez demander une simulation de remboursement à « Mutuelledassurance.net ».
En cas de doute sur un devis médical ou un tableau de garanties, il est utile de demander une simulation détaillée en laissant un commentaire ci-dessous avec les éléments de calcul comme :
- Nom de l'acte médical : indiquez clairement le type d'acte : consultation, intervention chirurgicale, soin dentaire, etc.
- Devis fourni par le professionnel de santé : joignez une copie du devis détaillant les actes à faire et leurs coûts, comme le devis fourni par le dentiste avant la pose de prothèses dentaires, le devis du chirurgien ophtalmologue, etc.
- Nom de votre mutuelle et contrat santé : mentionnez votre mutuelle ou assurance santé ainsi que votre contrat.
Les conseillers de « Mutuelledassurance.net » répondront à votre commentaire dans les plus brefs délais avec une simulation détaillée et toutes les précisions utiles pour vous orienter.
