Calcul du remboursement des mutuelles : comment faire le compte des prises en charge de vos frais de santé ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles exprimés en pourcentages (100 %, 200 %, 300 %, etc.) revient à multiplier par 1, 2, 3, etc., les tarifs de convention de la Sécurité sociale.

En effet, les remboursements d'une mutuelle pour les frais de santé pris en charge par la Sécurité sociale (honoraires de médecins, prothèses dentaires, etc.) sont calculés en multipliant le taux de garantie qu'elle propose par le tarif de responsabilité correspondant.

Découvrez sur « Mutuelledassurance.net » comment calculer les remboursements des mutuelles suivant des :

  • Taux multipliés par les tarifs de base de l'Assurance maladie
  • Pourcentages du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
  • Forfaits ou selon la loi du « 100% Santé ».

Simulez des devis personnalisés afin de connaitre, sans avoir à sortir vos calculettes, les mutuelles qui remboursent le mieux vos frais de santé grâce aux détails de leurs garanties et des exemples de leurs prises en charge calculées au préalable.

Calcul du remboursement de mutuelle : que signifient les différentes garanties et comment déterminer les valeurs des prises en charge en taux ou en forfaits ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles des différents frais de santé nécessite de comprendre la signification des différents types de prises en charge :

Comment calculer le remboursement de la mutuelle en pourcentage (%) de la BRSS ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle exprimé en pourcentage de la BRSS se fait en multipliant des taux par le tarif de convention de la Sécurité sociale selon la formule suivante :

Pourcentage de votre garantie x Tarif de convention = remboursement de la mutuelle

Par exemple, pour une mutuelle qui prend en charge les prothèses dentaires à un taux de 150 % de la BRSS, le remboursement est calculé comme suit :

Pourcentage de garantie x Tarif de convention = remboursement de la mutuelle
  150 x 107,5 € = 161,25 €
  100

Calcul du remboursement des prothèses dentaires par les mutuelles

Ainsi, pour calculer le remboursement de la mutuelle en pourcentage du tarif, il est nécessaire de se référer aux BRSS correspondant à chaque acte médical et non pas aux frais réels engagés.

Par exemple, lorsqu’une mutuelle rembourse un acte médical à 200 % de la BRSS, cela signifie qu’elle prend en charge au maximum 2 fois le tarif de convention et non pas 2 fois les prix facturés par les professionnels de santé.

Pour mieux comprendre le calcul des remboursements en taux par les mutuelles, voici des exemples de simulation des prises en charge pour des soins dentaires (Traitement d'une carie) :

Taux de remboursement des mutuelles Calcul des remboursements par les mutuelles Montants remboursables par les mutuelles
Mutuelle à 150 % du BRSS   150 % x 25,06 €   = 37,59 €
  100  
Mutuelle à 200 % du BRSS   200 % x 25,06 €   = 50,12 €
  100  
Mutuelle à 300 % du BRSS   300 % x 25,06 €   = 75,18 €
  100  

Exemples de remboursements par les mutuelles de soins dentaires calculés en % de la BRSS

Cette méthode de calcul de remboursement par les mutuelles s'applique à toutes les prises en charge exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale comme les consultations de médecins, l'hospitalisation, etc. Ainsi, en connaissant les prix des actes médicaux que l'assuré souhaite couvrir, il lui est plus facile de choisir la mutuelle santé qui rembourse le mieux ses frais.

Par exemple, pour un assuré qui consulte des docteurs du secteur 2 autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, une mutuelle avec des taux à partir de 200 % est mieux indiquée pour rembourser les consultations de médecins à domicile ou au cabinet.

Il est à noter que les prises en charge de la mutuelle et de la Sécurité sociale se limitent à la valeur des frais réels engagés. De plus, l'assuré doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 1 € pour une consultation et d'une franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicaments.

Pour des remboursements efficaces et des cotisations calculées au plus juste, faites vos devis gratuits sur « Mutuelledassurance.net » et trouvez-vous une offre santé qui couvre bien les soins courants.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) se fait par rapport à un montant fixé en 2022 à 3 428 € comme dans les exemples suivants :

Taux de remboursement des mutuelles Calcul des remboursements par les mutuelles Montants remboursables par les mutuelles
Mutuelle à 5 % du PMSS   5 % x 3 428 €   = 171,40 €
  100  
Mutuelle à 8 % du PMSS   8 % x 3 428 €   = 274,24 €
  100  
Mutuelle à 10 % du PMSS   10 % x 3 428 €   = 324,80 €
  100  

Simulation de calcul des remboursements par les mutuelles en taux du PMSS

Ainsi, les valeurs des remboursements des mutuelles en taux du PMSS ou en pourcentage de la BRSS sont calculées selon la même méthode ; seuls les pourcentages et les valeurs de base changent.

Ce type de garanties est souvent utilisé par les mutuelles pour exprimer leurs couvertures des frais comme les chirurgies réfractives des yeux, les semelles orthopédiques, etc.

Demandez vos devis comparatifs pour connaitre en détails les remboursements proposés par les mutuelles dans leurs tableaux de garanties et mettre en balance les prestations des offres qui couvrent bien vos dépenses médicales.

Calcul remboursement de mutuelles en forfaits : que signifie une garantie forfaitaire ou aux frais réels ?

Le calcul des remboursements en forfaits par les mutuelles santé peut être fait sans calculatrice ; l'assuré bénéficie, sur une période déterminée, d'un montant prédéfinie pour couvrir des frais de santé comme l'optique, l'orthodontie, etc.

Par exemple, le calcul du remboursement des lunettes par une mutuelle optique avec un forfait de 350 €/an se fait comme suit :

Prix lunettes
(verres simples)
Prise en charge CPAM Forfait mutuelle Remboursement total
(Sécurité Sociale + mutuelle)
Reste à charge de l'assuré
360 € 0.09 € 350 € 0.09 + 350 = 350,09 € 360 – 350,09 = 9,91 €

Exemple de calculs de remboursements en forfait des lunettes par une mutuelle optique

Vu les faibles tarifs de base de la CPMA pour les lunettes, ce type de garanties assure un meilleur remboursement des lunettes de classe B que des prises en charge en pourcentage de la BRSS.

Quant au calcul des remboursements des lunettes selon les garanties du « 100 % Santé », l'estimation des prises en charge des mutuelles est devenue plus simple, l'assuré a un reste à charge zéro sur les prix des lunettes du panier de soin du « RAC 0 ».

Les garanties en forfaits sont aussi les mieux indiquées pour profiter de bons remboursements des frais de santé dentaires non prises en charge par la Sécurité Sociale comme certaines prothèses et implants.

Il en est de même pour les interventions des mutuelles aux frais réels qui remboursent l'assuré à hauteur des frais engagés. Par exemple, en cas d'hospitalisations, le forfait journalier de 20 €/jour est intégralement à la charge de la couverture complémentaire santé.

Calcul remboursements des mutuelles : quels points vérifier après la simulation de devis pour choisir une offre avec de bonnes couvertures ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles exprimés en taux ou en forfaits est simplifié grâce aux devis réalisés sur « Mutuelledassurance.net ». Ces derniers énoncent les garanties de chaque offre santé et proposent des exemples préalablement calculés des prises en charge de la mutuelle qui intéresse l'assuré.

De plus, ils détaillent point par point les informations utiles pour choisir une formule santé en harmonie avec son budget et ses besoins :

  • le tarif de chaque offre : affichés du moins cher au plus élevé, cette information est capitale pour examiner les différents rapports garanties/prix et identifier le plus avantageux.
  • les différents frais médicaux remboursables : les partenaires de « Mutuelledassurance.net » comme April mutuelle santé, CEGEMA ou Apréva, proposent des formules avec des remboursements étendus à plusieurs postes de santé ou limités aux besoins les plus essentiels.
  • les délais d'activation des remboursements : des délais de carence sont parfois prévus avant l'entrée en vigueur de certaines garanties qu'il convient d'éviter pour les dépenses médicales urgentes. Pour réduire au maximum le temps de remboursement des frais médicaux par les mutuelles, il est aussi recommandé aux assurés de mettre à jour leurs cartes vitales, leurs coordonnées bancaires, etc.
  • les montants accordés pour aider l'assuré face à certaines dépenses non médicales ou dans certains cas particuliers comme les primes de naissance ou la protection juridique, etc.

Ainsi, grâce aux devis instantanés de « Mutuelledassurance.net », l'assuré met toutes les chances de son côté pour choisir au meilleur prix la formule santé la plus avantageuse.


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