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Calcul remboursements mutuelles : comment bien définir les valeurs des prises en charge des frais de santé ?

remboursement frais de santé

Le calcul des remboursements des frais de santé par les mutuelles, s'effectue en multipliant les pourcentages de chaque garantie (100 %, 150 %, 200 %, 300 %, 400 %, etc.) par le tarif de base (BRSS) de la sécurité sociale.

Par exemple, le calcul du montant remboursable par une mutuelle dentaire à 300 % pour un détartrage se fait selon la formule suivante :


Calcul du remboursement en pourcentage d'une mutuelle pour un soin dentaire

Exemple de calcul du remboursement en pourcentage d'une mutuelle pour un soin dentaire

Il est à noter que l'intervention de la mutuelle se limite à la valeur des frais réels engagés et qu'une participation forfaitaire d'un euro est demandée à l'assuré social.

Découvrez sur « Mutuelledassurance.net » toute les explications claires et des exemples chiffrés pour comprendre comment calculer les remboursements des frais de santé par les mutuelles (pourcentage, forfait, taux du PMSS).

Ils vous proposent également de réaliser des devis personnalisés pour avoir sur un seul tableau les réponses aux questions : quels sont les différents frais médicaux remboursés, de combien et sous quels délais ?

Calcul remboursement mutuelle : exemples pour comprendre les montants des prises en charge en taux et en forfaits ?

Savoir comment bien calculer les remboursements des mutuelles pour les différents frais de santé nécessite de connaître les différentes modalités de prise en charges possibles :

Calcul remboursement frais de santé par les mutuelles : comment l'effectuer pour des prises en charge en pourcentage ?

Le calcul du remboursement des mutuelles santé commence par multiplier le TC par le pourcentage proposé (100 à 500 %). Ensuite, il faut soustraire du résultat trouvé le montant de la prise en charge de la sécurité sociale et la participation forfaitaire.

Calcul de remboursement au taux d’une consultation de médecin généraliste

Exemple de calcul du remboursement en taux par la mutuelle des honoraires d'un médecin généraliste

Ainsi, le bénéficiaire qui connaît les tarifs pratiqués par son médecin traitant (y compris les dépassements d'honoraires) et ses habitudes de consultation (visite à domicile ou au cabinet, examen périodique, etc.) peut facilement calculer le bon pourcentage pour avoir de meilleurs remboursements des consultations de médecins.

Trouvez-vous une mutuelle avec une prise en charge efficace des frais de soins courants ; les devis sont gratuits sur « Mutuelledassurance.net ».

Calcul remboursement mutuelles frais de santé : que signifie une garantie forfaitaire ou aux frais réels ?

Le calcul des remboursements des dépenses médicales par la mutuelle, exprimés en forfaits se fait sans calculatrice ; l'assuré bénéficie, sur une période déterminée, d'un montant prédéfinie pour prendre en charge des frais de santé comme l'optique, l'orthodontie, etc.

Par exemple, l'adhérent avec une mutuelle qui rembourse 200 €/an pour l'achat des lunettes à verres simples, bénéficie d'une prise en charge annuelle calculée comme suit :

Calcul du remboursement forfaitaire des frais optiques par la mutuelle

Exemple de calcul du remboursement forfaitaire des frais optiques par la mutuelle

Ce type de garanties permet de bénéficier d'un meilleur remboursement des lunettes de vue ainsi que pour les prothèses auditives.

Il est à noter que certains forfaits sont exprimés par actes comme ceux dédiés aux médecines douces ou aux remboursements des frais de santé dentaires, sujets à de lourds dépassements d'honoraires et tarifs libres.

Dans le même registre, une mutuelle aux frais réels rembourse l'assuré à hauteur des frais engagés. Par exemple, en cas d'hospitalisations, le forfait journalier de 20 €/jour est intégralement à la charge de la couverture complémentaire santé.

Calcul remboursement mutuelles frais de santé : à quoi correspondent les prises en charge exprimées en PMSS ?

Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale ou « PMSS » sert aux calculs des remboursements par les mutuelles de différents frais de santé comme les chirurgies des yeux, les semelles orthopédiques, etc.

En pratique, quand les garanties d'une mutuelle ou d'une assurance santé sont exprimées en pourcentage du PMSS, les remboursements calculés correspondent à un pourcentage de ce plafond fixé à 3 311 €/mois. Par exemple, la part d'une complémentaire santé qui rembourse à 10 % du PMSS est de 331,1 €.

Les mutuelles proposent différentes formes de garanties ; d'où, l'importance de demander vos devis comparatifs. Cela aide à mieux comprendre le calcul et à choisir une formule qui couvre le maximum de vos dépenses médicales.

Mutuelle remboursements frais de santé : les points à vérifier après le calcul des prises en charge pour choisir la bonne formule ?

L'un des avantages des devis réalisés sur « Mutuelledassurance.net » est qu'ils affichent les taux et les forfaits utilisés pour calculer les remboursements et déterminer quelle formule santé couvre le mieux les frais médicaux de l'assuré.

De plus, ils détaillent point par point les informations utiles pour choisir une formule santé en harmonie avec son budget et ses besoins :

  • le tarif de chaque offre : affichés du moins cher au plus élevé, cette information est capitale pour examiner les différents rapports garanties/prix et identifier le plus avantageux.
  • les différents frais médicaux remboursables : les partenaires de « Mutuelledassurance.net » comme April mutuelle santé, CEGEMA ou Apréva, proposent des formules avec des remboursements étendus à plusieurs postes de santé ou limités aux besoins les plus essentiels.
  • les délais d'activation des remboursements : des délais de carence sont parfois prévus avant de profiter de certaines garanties comme les primes de naissance qu'il convient d'éviter pour les dépenses médicales urgentes. Pour réduire au maximum le temps de remboursement des frais médicaux par les mutuelles, il est aussi recommandé aux assurés de mettre à jour leurs cartes vitales, leurs coordonnées bancaires, etc.

Ainsi, grâce aux devis instantanés de « Mutuelledassurance.net », l'assuré peut vérifier en un clin d'œil que la formule santé à laquelle il souhaite souscrire.