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Mutuelle remboursement frais de santé : comment bien calculer et comprendre leurs prises en charge en 2018 ?

remboursement frais de santé

Les remboursements des frais de santé par les mutuelles, se calculent en multipliant les pourcentages de chaque garantie (100 %, 150 %, 200 %, etc.) par le tarif de convention (TC) de la sécurité sociale.

Par exemple, en 2018, le TC de l'assurance maladie pour la consultation d'un généraliste est de 28,00 €. Dans ce cas, une mutuelle santé avec un taux de 250 % peut rembourser jusqu'à : 250 % x 28 € = 70 €.

Dans la suite, le comparateur « Mutuelledassurance.net » vous présente un récapitulatif des méthodes de calcul utilisées par les mutuelles pour leurs remboursements des frais de santé, avec des explications claires et des exemples chiffrés à l'appui.

Ils vous proposent également de réaliser des devis personnalisés pour répondre à la question essentielle lors de choisir une mutuelle : quels sont les différents frais médicaux remboursés, de combien et sous quels délais ?

Calcul remboursement mutuelle : exemples pour comprendre les montants des prises en charge en taux et en forfaits ?

Savoir comment bien calculer les remboursements des mutuelles pour les différents frais de santé nécessite de connaître les modalités de prise en charges possibles :

  • Calcul remboursement frais de santé par les mutuelles : comment l'effectuer pour des garanties en pourcentage ?

    Le calcul du remboursement des mutuelles santé pour le ticket modérateur (reste à charge de l'assuré), prend pour base le TC, lui applique un pourcentage (100 à 500 %), déduit la prise en charge de la sécurité sociale et la participation forfaitaire.

    Calcul de remboursement au taux d’une consultation de médecin généraliste

    Il est à noter que l'intervention de la mutuelle se limite à hauteur des frais réels engagés.

    Ainsi, pour profiter des meilleurs remboursements des consultations de médecins, le bénéficiaire est conseillé d'opter pour un taux adapté aux tarifs de son médecin traitant (dépassements d'honoraires) ainsi que de ses habitudes de consultation (Visite à domicile, au cabinet, etc.).

    Trouvez-vous une mutuelle avec une prise en charge efficace des frais de soins courants ; les devis sont gratuits sur « Mutuelledassurance.net ».

  • Calcul remboursement mutuelles frais de santé : que signifie une garantie forfaitaire ou aux frais réels ?

    Le calcul des remboursements des frais de santé par la mutuelle, exprimés en forfaits, est le cas le plus simple ; l'assuré bénéficie, sur une période déterminée, d'un montant prédéfinie pour couvrir ses soins.
    Par exemple, l'adhérent avec une mutuelle qui rembourse 200 €/an pour l'achat des lentilles, bénéficie d'une prise en charge annuelle calculée comme suit :

    Calcul de remboursement au forfait de l’achat des lentilles

    Cette modalité de remboursement convient pour bénéficier d'un bon remboursement des lunettes et autres frais d'optique ainsi que pour les prothèses auditives.

    Il est à noter que certains forfaits sont exprimés par actes comme ceux dédiés aux médecines douces non prises en charge par la sécurité sociale ou aux remboursements des frais de santé dentaires, sujets à de lourds dépassements d'honoraires.

    Il existe aussi des forfaits journaliers notamment pour le remboursement de la chambre particulière ou du lit d'accompagnant à l'hôpital.

    Dans le même registre, une mutuelle aux frais réels rembourse l'assuré à hauteur des frais engagés. Par exemple, en cas d'hospitalisations, le forfait journalier de 18 € est à la charge de la couverture complémentaire santé.

Les mutuelles proposent différentes formes de garanties ; d'où, l'importance de demander vos devis comparatifs. Cela aide à mieux comprendre le calcul et à choisir une formule qui couvre le maximum de vos dépenses médicales.

Remboursements frais de santé par la mutuelle : sous quels délais sont-ils effectués et comment les demander ?

Les remboursements des frais de santé par les mutuelles sont effectués sous un délai de 48 heures après la réception du décompte des prises en charge de la sécurité sociale. Quant à cette dernière, elle intervient généralement dans les 5 jours qui suivent la transmission de la feuille de soins par le professionnel de santé.

Pour réduire, au maximum, le temps de remboursement par les mutuelles des frais médicaux, il est recommandé aux assurés de mettre à jour leurs cartes vitales, leurs coordonnées bancaires et de vérifier l'activation de la télétransmission des feuilles de soins entre mutuelles et caisses d'assurance maladie (RSI, CPAM, MSA, etc.).

Dans ce cas, aucune démarche particulière n'est à effectuer pour demander le remboursement des dépenses médicales, sauf pour les frais particuliers non pris en charge par la sécurité sociale (orthodontie adulte, médecines douces, etc.). Dans ces conditions précises, l'assuré, doit transmettre directement à sa mutuelle :

  • la facture des soins reçus
  • la lettre de demande de remboursements

Ces documents peuvent être accompagnés du formulaire S 3125 « soins reçus à l'étranger ». D'ailleurs, des organismes comme April mutuelle santé prévoient des garanties spéciales pour le remboursement des soins hors des frontières pour les touristes et les expatriés.

Il est à remarquer que de nombreuses mutuelles prévoient également des délais d'attente avant la prise d'effet de certaines garanties. Toutefois, grâce aux devis instantanés de « Mutuelledassurance.net », l'assuré peut vérifier en un clin d'œil que la formule santé à laquelle il souhaite souscrire est à effet immédiat.