Calcul du remboursement des mutuelles : comment faire le compte des prises en charge de vos frais de santé ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles exprimés en pourcentages (100 %, 200 %, 300 %, etc.) revient à multiplier par 1, 2, 3, etc., les tarifs de convention de la Sécurité sociale. Découvrez sur « Mutuelledassurance.net » des exemples sur comment calculer les remboursements des mutuelles en pourcentage de la BRSS, en taux du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS), en forfait ou selon la loi du « 100% Santé ».

Ce comparateur propose également de simuler des devis personnalisés afin d'obtenir une liste des mutuelles les mieux adaptées à vos besoins avec leurs garanties détaillées et des exemples des montants remboursables pour connaitre leurs prise en charge sans avoir à sortir vos calculettes.

Calcul du remboursement de mutuelle : que signifient les différentes garanties et comment déterminer les valeurs des prises en charge en taux ou en forfaits ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles des différents frais de santé nécessite de comprendre la signification des différents types de prises en charge :

Calcul du remboursement en pourcentage : combien votre mutuelle vous rembourse-t-elle selon des taux (%) de la BRSS ?

Un remboursement exprimé en pourcentage par la mutuelle est calculé en multipliant le taux proposé dans le tableau de garanties de cette dernière par le tarif de convention de la Sécurité sociale selon la formule suivante :

Tarif de convention x pourcentage de votre garantie = remboursement de la mutuelle.

Par exemple, la valeur d'un remboursement à 300 % des prothèses dentaires par une mutuelle est déterminé selon la formule suivante :

Pourcentage de garantie x Tarif de convention = remboursement de la mutuelle
  300 x 107,5 € = 322,50 €
  100

Calcul du remboursement des prothèses dentaires par les mutuelles

En effet, pour calculer leurs prises en charge, les mutuelles se réfèrent au tarif de Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) correspondant à chaque acte médical et non pas aux frais réels.

Par exemple, lorsqu'une mutuelle prévoit un taux de remboursement de 200 %, cela signifie qu'elle couvre au maximum 2 fois le tarif de convention et non pas 2 fois les prix facturés par les professionnels de santé.  

Pour mieux comprendre le calcul des remboursements en taux par les mutuelles, voici des exemples de simulation des prises en charge pour des soins dentaires (Traitement d'une carie) :  

Taux de remboursement des mutuelles Calcul des remboursements par les mutuelles Montants remboursables par les mutuelles
Mutuelle à 150 % du BRSS   150 % x 25,06 €   = 37,59 €
  100  
Mutuelle à 200 % du BRSS   200 % x 25,06 €   = 50,12 €
  100  
Mutuelle à 300 % du BRSS   300 % x 25,06 €   = 75,18 €
  100  

Exemples de remboursements par les mutuelles de soins dentaires calculés en % de la BRSS

Ces exemples s'appliquent à tous les remboursements exprimés en pourcentage de la BRRS comme dans les cas des consultations de médecins, d'hospitalisations, etc. Ainsi, en connaissant les tarifs pratiqués par son médecin traitant ou les prix des actes médicaux qu'il souhaite entreprendre, l'assuré peut facilement choisir une mutuelle santé avec de meilleurs remboursements des consultations de médecins à domicile ou au cabinet.

Il est à noter que l'intervention de la mutuelle, en complément des prises en charge de la Sécurité sociale, se limite à la valeur des frais réels engagés. De plus, l'assuré doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 1 € pour une consultation et d'une franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicaments.

Pour des remboursements efficaces et des cotisations calculées au plus juste, faites vos devis gratuits sur « Mutuelledassurance.net » et trouvez-vous une offre santé qui couvre bien les soins courants.

Calcul remboursement des mutuelles en pourcentage du PMSS : de combien sont les prises en charge exprimées en taux du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale ?

Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est utilisé dans le calcul des remboursements par les mutuelles en pourcentage de ce plafond qui varie chaque année (3 428 € en 2021), comme dans les exemples suivants :

Taux de remboursement des mutuelles Calcul des remboursements par les mutuelles Montants remboursables par les mutuelles
Mutuelle à 5 % du PMSS   5 % x 3 428 €   = 171,40 €
  100  
Mutuelle à 8 % du PMSS   8 % x 3 428 €   = 274,24 €
  100  
Mutuelle à 10 % du PMSS   10 % x 3 428 €   = 324,80 €
  100  

Simulation de calcul des remboursements par les mutuelles en taux du PMSS

Ce type de garanties est utilisé le plus souvent pour déterminer le montant couvert pour les chirurgies réfractives des yeux, les semelles orthopédiques, etc.

Demandez vos devis comparatifs pour connaitre en détails les remboursements proposés par les mutuelles dans leurs tableaux de garanties et mettre en balance les prestations des offres qui couvrent bien vos dépenses médicales.

Calcul remboursement des mutuelles en forfaits : que signifie une garantie forfaitaire ou aux frais réels ?

Le calcul des remboursements en forfaits par les mutuelles peut être fait sans calculatrice ; l'assuré bénéficie, sur une période déterminée, d'un montant prédéfinie pour couvrir des frais de santé comme l'optique, l'orthodontie, etc.

Par exemple, une mutuelle optique avec un forfait de 350 €/an, assure un remboursement presque total pour l'achat d'une paire de lunettes de classe B calculée comme suit :

Prix lunettes
(verres simples)
Prise en charge CPAM Forfait mutuelle Remboursement total
(Sécurité Sociale + mutuelle)
Reste à charge de l'assuré
360 € 0.09 € 350 € 0.09 + 350 = 350,09 € 360 – 350,09 = 9,91 €

Exemple de calculs de remboursements en forfait des lunettes par une mutuelle optique

Ce type de garanties fait bénéficier d'un meilleur remboursement des lunettes de vue. De plus, depuis l'entrée en vigueur de la loi « 100 % Santé », l'estimation des remboursements des frais d'optique par les mutuelles est devenue plus simple, l'assuré a un reste à charge zéro sur les prix des lunettes du panier de soin du « RAC 0 ».

Les garanties en forfaits sont aussi les mieux indiquées pour profiter de bons remboursements des frais de santé dentaires ainsi que des dépenses médicales non prises en charge par la Sécurité Sociale comme les médecines douces.

Il en est de même pour les interventions des mutuelles aux frais réels qui remboursent l'assuré à hauteur des frais engagés. Par exemple, en cas d'hospitalisations, le forfait journalier de 20 €/jour est intégralement à la charge de la couverture complémentaire santé.

Calcul remboursements des mutuelles : quels points vérifier après la simulation de devis pour choisir une offre avec de bonnes couvertures ?

Le calcul des remboursements par les mutuelles en taux ou en forfaits sont simplifiés grâce aux devis réalisés sur « Mutuelledassurance.net ». Ces derniers précisent les garanties de chaque offre santé et proposent des exemples préalablement calculés des montants exacts des prises en charge de la mutuelle qui intéresse l'assuré.

De plus, ils détaillent point par point les informations utiles pour choisir une formule santé en harmonie avec son budget et ses besoins :

  • le tarif de chaque offre : affichés du moins cher au plus élevé, cette information est capitale pour examiner les différents rapports garanties/prix et identifier le plus avantageux.
  • les différents frais médicaux remboursables : les partenaires de « Mutuelledassurance.net » comme April mutuelle santé, CEGEMA ou Apréva, proposent des formules avec des remboursements étendus à plusieurs postes de santé ou limités aux besoins les plus essentiels.
  • les délais d'activation des remboursements : des délais de carence sont parfois prévus avant l'entrée en vigueur de certaines garanties qu'il convient d'éviter pour les dépenses médicales urgentes. Pour réduire au maximum le temps de remboursement des frais médicaux par les mutuelles, il est aussi recommandé aux assurés de mettre à jour leurs cartes vitales, leurs coordonnées bancaires, etc.
  • les montants accordés pour aider l'assuré face à certaines dépenses non médicales ou dans certains cas particuliers comme les primes de naissance ou la protection juridique, etc.

Ainsi, grâce aux devis instantanés de « Mutuelledassurance.net », l'assuré met toutes les chances de son côté pour choisir au meilleur prix la formule santé la plus avantageuse.


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