Calcul du remboursement par la mutuelle : guide des prises en charge par la complémentaire santé et simulation de couverture en taux, en forfait et aux frais réels

Le calcul du remboursement par une mutuelle santé d'une dépense médicale en particulier exige de connaître les éléments suivants :

Ces points sont essentiels pour calculer le remboursement de la mutuelle qu'elle assure selon l'une des 3 garanties suivantes :

• en pourcentage : la mutuelle complète la prise en charge de la Sécurité sociale à 100 %, 150 %, 200 %, etc., du tarif de base (BRSS) de cette dernière pour des actes comme les consultations de médecin, ou en taux du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) pour des frais comme la chambre individuelle.
• en forfait : la mutuelle couvre certains actes peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale par une somme en euros, comme les lunettes, les implants dentaires, etc.
• aux frais réels : la mutuelle rembourse la totalité du montant de la prestation santé. Généralement, cette prise en charge intégrale concerne les frais d'hospitalisation.

La simulation du remboursement par les 2 premiers types de garanties est assez simple, comme l'explique « Mutuelledassurance.net ». Quant au remboursement aux frais réels, aucun calcul n'est exigé ; le montant couvert par la mutuelle est celui précisé dans son tableau des garanties.

Découvrez comment calculer les remboursements des mutuelles en pourcentages ou en forfaits et simulez vos devis pour connaitre, sans sortir vos calculettes, combien rembourse la mutuelle par des exemples en chiffres des prises en charge de différents frais de santé.

Calcul remboursement de la mutuelle : comment faire le compte des prises en charge en pourcentage (100 %, 150 %, etc.) de la BRSS ?

Le calcul du remboursement par la mutuelle en pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) est à simuler selon l'équation suivante :

(Taux de garantie x Tarif de convention) - Participation forfaitaire - Part de la Sécurité sociale = remboursement de la mutuelle

Par exemple, le remboursement d'une mutuelle à 150 % d'une consultation médicale dont la BRSS est de 30 €, est calculé comme suit : (1,5 x 30 €) - 2 € - 19 € = 24 €.

Pour clarifier cette méthode de calcul, voici des simulations de remboursement en taux par la mutuelle pour l'orthodontie :

Simulations de calcul du remboursement par la mutuelle en % de la BRSS pour l'orthodontie

Il est à noter qu'une mutuelle couvrant l'orthodontie à 200 % du BRSS ne rembourse pas deux fois le prix facturé par le dentiste, mais deux fois le tarif conventionnel de l'Assurance Maladie dans la limite du coût réellement engagé.

Ainsi, en connaissant le prix réel de l'acte médical à couvrir et sa BRSS, il est facile de calculer le taux de remboursements le mieux indiqué et de choisir en conséquence une bonne mutuelle santé.

Par exemple, un simple calcul montre qu'un taux de couverture à 150 % est le plus conseillé pour rembourser un appareil orthodontique, qui coûte 300 €/semestre. En dessous de ce taux, l'assuré devra débourser environ 100 € de sa poche. En revanche, au-delà de ce pourcentage, l'assuré ne sera pas remboursé au-delà des frais réels engagés et devra payer des cotisations plus élevées.

Simulez vos devis gratuits pour connaitre en détail les tableaux de garanties des mutuelles santé et comparer leurs remboursements qui couvrent bien vos dépenses médicales.

Calcul de remboursement hors parcours de soins : quel est l'impact du non-respect de la filiale de soins coordonnés ?

Le calcul du remboursement d'un acte médical effectué hors parcours de soins est différent de celui d'un acte effectué dans le respect du parcours de soins coordonnés.

Par exemple, le remboursement d'une consultation chez un spécialiste du secteur 2, dont la BRSS est de 23 €, est calculé comme suit :

• en parcours coordonné, la Sécurité sociale rembourse 70 % de la BRSS, soit 14,10 €, et la mutuelle couvre le ticket modérateur et une partie ou la totalité des dépassements d'honoraires.
• hors parcours, la Sécurité sociale rembourse 30 % de la BRSS (soit 4,90 €) en cas de recours à un spécialiste non conventionné à l'OPTAM. S'il s'agit d'un spécialiste adhérent à l'OPTAM, le remboursement est de 70 % de la BRSS moins une pénalité de 10,60 €. Quant à la mutuelle, elle couvre le ticket modérateur et une partie ou la totalité des dépassements d'honoraires.

Même si le calcul du remboursement par la Sécurité sociale d'un acte médical varie selon le respect ou non du parcours de soins, celui de la mutuelle se fait toujours de la même façon. Elle rembourse toujours le ticket modérateur comme si la CPAM a effectué ses prises en charge à taux plein.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) ?

Le remboursement par la mutuelle en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale est calculé en multipliant le taux prévu dans le contrat santé par le PMSS de l'année en cours, comme dans les simulations suivantes :

Simulation de calcul des remboursements par les mutuelles en taux du PMSS

Il est à noter que la participation forfaitaire de 2 € s'applique à tous les actes médicaux effectués par un médecin à l'exception de ceux concernant un enfant de moins de 18 ans ou réalisés par un chirurgien-dentiste, une sage-femme, etc. En cas d'achat de médicaments, l'assuré doit s'acquitter d'une franchise médicale de 0,50 € par boîte.

Faites en sorte que vos restes à charge se résument à ces participations forfaitaires, simulez vos devis gratuits et trouvez la mutuelle qui vous rembourse bien au juste prix.

Calcul du remboursement de la mutuelle : comptabilisations de couverture en forfait et aux frais réels et simulation de prises en charge des Lunettes pour mieux comprendre ces 2 méthodes

Le calcul du remboursement en forfait par la mutuelle se fait sans calculatrice ; un montant prédéfini sert à couvrir un frais de santé en particulier sur une période déterminée (1 an, 2 ans, etc.).

Par exemple, le calcul du remboursement de lunettes qui coûtent 380 € par une mutuelle optique avec un forfait de 350 €/2 ans se fait comme suit :

Exemple de calcul de remboursement des lunettes en forfait par la mutuelle

La garantie forfaitaire assure un meilleur remboursement des lunettes de classe B. Les forfaits sont aussi mieux indiqués pour rembourser au maximum les frais dentaires comme les implants ou l'orthodontie adulte ainsi que d'autres frais médicaux coûteux.

Calcul du remboursement de la mutuelle aux frais réels

Le calcul du remboursement aux frais réels se fait sans calculatrice ; la mutuelle rembourse les dépenses médicales à 100 % de leurs prix limite de vente ou BRSS et laisse à l'assuré zéro Euro de reste à charge.

Le remboursement aux frais réels couvre avantageusement les consultations de psychologue, les frais d'hospitalisation le forfait journalier hospitalier, etc.

Aussi, la garantie du « 100% Santé » assure le remboursement au frais réels de certains dispositifs médicaux (lunettes classe A, prothèses dentaires, aides auditives classe 1, etc.) par une prise en charge intégrale de leurs prix limites de vente.

Pour bénéficier de remboursements aux frais réels, vérifiez que votre mutuelle propose ces garanties de prises en charge complètes de vos coûteuses dépenses de santé.

Calcul remboursement de la mutuelle : simulateur des prises en charge de complémentaire santé

Lors de calculer les prises en charge de vos frais médicaux, vous pouvez demander une simulation de remboursement à « Mutuelledassurance.net ».

Il suffit de laisser un commentaire ci-dessous avec les éléments de calcul comme :

Les conseillers de « Mutuelledassurance.net » répondront à votre commentaire dans les plus brefs délais avec une simulation détaillée et toutes les précisions utiles pour vous orienter.

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