Remboursement ophtalmologue : récapitulatifs des prises en charge par la mutuelle et la CPAM des consultations et autres frais d’ophtalmologie ?

Le remboursement de l'ophtalmologue par les mutuelles dépasse les 200 % de la BRSS, soit une couverture de plus de 100 €/visite simple et plus de 120 €/consultation complexe, comme l'examen du fond d'œil en cas de suspicion de strabisme.

Quant à la Sécurité sociale, elle prend en charge l'ophtalmologue à 70 % d'un tarif de base fixé à 23 €/consultation si le praticien est conventionné au secteur 2 et à 31,5 €/visite si le spécialiste des yeux est conventionné au Secteur 1.

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Remboursement ophtalmologue : à combien la mutuelle et la Sécurité sociale prennent en charge les consultations d’« Ophtalmo » conventionné au secteur 1 ou 2 ?

Le remboursement d'ophtalmologue du secteur 1 ou 2 par la mutuelle santé s’élève à plus de 450 % des tarifs de base de la Sécurité sociale (BRRS) et fait suite à la prise en charge par cette dernière des visites du spécialiste des yeux.

Quels remboursements des consultations de l’ophtalmologue par les mutuelles santé ?

Le remboursement de l’ophtalmologue par la mutuelle se fait à hauteur des garanties choisies par l’assuré (100 %, 200 %, 300 %, etc.) multipliées par le tarif de base fixé par la Sécurité sociale selon le secteur de convention du spécialiste (1 ou 2).

Remboursements d'ophtalmologues du secteur 1 et 2 par les mutuelles

Ainsi, pour choisir au meilleur prix une mutuelle avec le juste taux de remboursement, il suffit de connaitre le prix des consultations pratiqués par votre ophtalmologue ou le tarif moyen d'une visite dans votre région de résidence.

Quel est le prix d’une consultation d'ophtalmologue et quel remboursement prévoir dans sa mutuelle pour couvrir le tarif d’une visite ophtalmologique ?

Selon la complexité de la consultation, le prix moyen de la visite d’un ophtalmologue varie de :

• 50 à 60 €/visite comme en cas de suivi régulier d'une maladie oculaire (glaucome, kératocône, etc.). Dans ce cas, une mutuelle avec un remboursement entre 150 et 250 % suffit pour prendre en charge l'intégralité des montants de ces visites (Ticket modérateur et dépassements d'honoraires) des ophtalmos adhérents à l'OPTAM, hormis la participation forfaitaire de 1 €.
• 70 à 80 €/visite pour les consultations complexes. Dans ce cas, des remboursements entre 200 et 350 % assurent de rembourser au complet les ophtalmologues du Secteur 2 non conventionnés à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
• 80 à plus de 100 €/visite pour des consultations très complexes ou auprès d’un ophtalmologiste du secteur 3 non conventionné par la Sécurité sociale. Dans ce cas, des taux supérieurs à 400 % sont nécessaires pour rembourser en intégralité des actes comme l'examen du fond d'œil, le suivi de l'évolution de la vision binoculaire ou des couleurs pour un enfant, tests des champs visuels et des anomalies du vieillissement au niveau de la zone maculaire pour un senior, etc.

Il est à noter que les mutuelles santé partenaires remboursent aussi bien les visites au cabinet de l'ophtalmologue que les téléconsultations ce qui avantage les assurés incapables de se déplacer pour différentes raisons (désert médical, etc.) ou qui nécessitent des examens ophtalmologiques urgents en visioconférence.

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Quelles prises en charge des consultations de l’ophtalmologue par la Sécurité sociale ?

La prise en charge de l'ophtalmologue par l'Assurance maladie varie selon le référentiel d'Ameli de 21,50 à 15,10 €/rendez-vous suivant que ce spécialiste est conventionné au secteur 1 ou 2 dans le cas où il est consulté dans le respect du parcours de soins coordonnés (Consultation pour l’un des motifs autorisés en accès directe spécifique après que l’assuré ait déclaré son médecin traitant à la CPAM).

Remboursement ophtalmologue : faut-il une ordonnance pour aller chez l’ophtalmo ou est-il possible de consulter ce spécialiste sans ordonnance en accès direct spécifique ?

Il est possible de consulter l’ophtalmologue sans ordonnance du médecin traitant, vu qu’il figure parmi la liste des spécialistes autorisés en accès direct.

Toutefois, l'obtention des prises en charge maximale de l'« ophtalmo », nécessite que l'assuré ait déclaré au préalable un médecin traitant à la CPAM et fait appel à ce spécialiste pour des :

• visites sans ordonnance uniquement pour l'un des 4 motifs de consultations autorisées en accès direct à savoir : la prescription et le renouvellement de lunettes de vue et/ou de lentilles de contact, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
• consultations sur ordonnance du médecin traitant déclaré à l’assurance maladie hors des 4 motifs ci-dessus comme en cas de diabète pour vérifier le fond d’œil, etc.

Hormis ces cas, les prises en charge par la CPAM se font à 30 % de la BRSS, soit une couverture à 5,90/visite d’ophtalmologue du secteur 2 et à 6,95 €/visite en secteur 1.

Remboursement ophtalmologue : que prévoir dans sa mutuelle pour une prise en charge totale des soins d’optique prescrits lors de la consultation d’ophtalmologiste ?

Un bon remboursement de la consultation d'ophtalmologue par sa mutuelle va de pair avec de fortes couvertures des soins prescrits par ce spécialiste comme l’achat de lunettes, soins des yeux, intervention chirurgicale sur l’œil, etc.

Ainsi, selon le motif de la visite chez un « ophtalmo » et des frais potentiels qui s’en suivent, il est recommandé d'examiner les meilleurs remboursements des mutuelles partenaires pour choisir au juste prix une offre santé qui couvre bien les :

• fond d'œil : c'est l'examen ophtalmologique le plus utilisé pour visualiser les structures profondes de l'œil (cristallin, rétine, etc.) lors du diagnostic, du dépistage et de suivi de maladies oculaires comme la rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire liée à l'âge, etc.
  Le fond d'œil est remboursé par la Sécurité sociale à 70 % de la BRSS. Par exemple, pour un examen du fond d'œil par biomicroscopie avec verre de contact, qui coute en moyenne 70 €, l’assurance maladie rembourse 19,80 €. Le reste des frais est remboursable en intégralité par les mutuelles santé.
• imageries médicales : il est recommandé de prévoir une mutuelle qui rembourse à plus de 200 % pour l'imagerie de l'œil et de l'orbite comme la Tomographie par Cohérence Optique (scanner de la rétine), ophtalmoscopie, angiographies, etc.
• médicaments pour les yeux : remboursables à 100 %, ils sont prescrits par l'ophtalmologue pour soigner des maladies oculaires comme l'orgelet, la conjonctivite, la sécheresse oculaire, le glaucome, etc.
• lunettes et lentilles : selon le besoin en correction de la vision, il est possible de choisir une mutuelle avec un très fort remboursement des lunettes qui atteint 800 €/paire tous les 2 ans et 470 € pour couvrir les frais d'achat des lentilles de contact prescrites par l'ophtalmologiste.
• opérations de l'œil : des taux de l’ordre de 400 % peuvent couvrir les frais réels des interventions pour la cataracte, la DMLA, l'extraction d'un corps étranger, etc. Les meilleures mutuelles en optique prévoient également des forfaits jusqu'à 700 €/œil pour le remboursement des chirurgies réfractives non prises en charge par la Sécurité sociale comme les opérations au laser contre la myopie, la presbytie, etc.
• orthoptistes : remboursables à plus de 300 % des tarifs de base de la CPAM, les recours à ces auxiliaires médicaux sont indispensables pour de nombreux soins comme les séances de rééducation orthoptique, les traitements des strabismes, etc.

En plus, de ces garanties directement liées aux remboursements d’ophtalmologue du secteur 1 ou 2 et des frais consécutifs à leurs consultations, il est conseillé à l'assuré de vérifier que la mutuelle optique qui l'intéresse propose d'autres avantages comme :

• la carte de tiers payant pour être dispensé de l'avance des frais auprès des médecins ophtalmologistes, opticiens, etc.
• les tarifs spéciaux auprès des professionnels de santé conventionnés et centres de soins mutualistes pour se soigner les yeux ou s'équiper de lunettes pour moins cher.
• les garanties « 100% Santé » qui permettent d'avoir un reste à charge zéro (RAC 0) sur une gamme définie d'équipements d'optique.

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