Remboursement ophtalmologue : quelles prises en charge par la mutuelle et la CPAM pour la consultation et autres frais d’ophtalmologie ?

Le remboursement de l'ophtalmologue par les mutuelles santé partenaires à « Mutuelledassurance.net » dépasse les 200 % de la BRSS pour couvrir les prix moyens des consultations de ce spécialiste. Ceci correspond à plus de 100 €/visite simple et plus de 120 €/consultation complexe, comme l'examen du fond d'œil en cas de suspicion de strabisme.

Quant à la Sécurité sociale, elle prend en charge l'ophtalmologue à 70 % d'un tarif de base de 23 €/consultation si le praticien est conventionné au secteur 2 et à 30 €/visite si le spécialiste des yeux est conventionné au Secteur 1.

Découvrez en détails les prises en charge des consultations d'ophtalmologue par la Sécurité sociale et les meilleures mutuelles santé actuelles.

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Remboursement ophtalmologue : à combien la mutuelle et la Sécurité sociale prennent en charge les prix des consultations d’un « Ophtalmo » conventionné au secteur 1 ou 2 ?

Le remboursement d'ophtalmologue du secteur 1 ou 2 par les mutuelles santé se fait à des taux de 100 à plus de 450 % des tarifs de base de la Sécurité sociale (BRRS). Il intervient en complément des prises en charge de cette dernière pour les visites des médecins spécialistes des yeux.

Quels remboursements des consultations de l’ophtalmologue par les mutuelles santé ?

Le remboursement de la consultation d’un ophtalmologue par la mutuelle se fait à hauteur des garanties choisies par l’assuré (100 %, 200 %, 300 %, etc.) multipliées par le tarif de base fixé par la Sécurité sociale selon le secteur de convention du spécialiste (1 ou 2).

Ainsi, pour avoir un bon remboursement des honoraires de ces spécialistes des yeux, il suffit de choisir au meilleur prix une mutuelle avec le taux qui couvre le mieux les tarifs des consultations pratiqués par votre ophtalmologue :

Exemples de remboursement après une consultation d'ophtalmologue par les mutuelles

Combien coute une consultation chez l'ophtalmologue et quels taux de remboursement prévoir dans sa mutuelle pour couvrir le tarif d’une visite ophtalmologique ?

Selon la complexité de la consultation, le prix moyen de la visite d’un ophtalmologue varie de :

• 50 à 60 €/visite comme en cas de suivi régulier d'une maladie oculaire (glaucome, kératocône, etc.). Une mutuelle avec un remboursement entre 150 et 250 % est recommandée pour prendre en charge l'intégralité du coût de ces visites (Ticket modérateur et dépassements d'honoraires) des ophtalmos adhérents à l'OPTAM.
• 70 à 80 €/visite pour les consultations complexes. Dans ce cas, des remboursements entre 200 et 350 % sont conseillés pour rembourser au complet les ophtalmologues du Secteur 2 non conventionnés à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
• 80 à plus de 100 €/visite pour des consultations très complexes. Dans ce cas, des taux supérieurs à 400 % sont nécessaires pour rembourser en intégralité des actes comme l'examen du fond d'œil, le suivi de l'évolution de la vision binoculaire ou des couleurs pour un enfant, examen des champs visuels et des anomalies du vieillissement au niveau de la zone maculaire pour un senior, etc.

Il est à noter que les mutuelles santé partenaires remboursent aussi bien les visites de l'ophtalmologue faites au cabinet ou en ligne. Cette prise en charge des téléconsultations en ophtalmologie est avantageuse pour les patients incapables de se déplacer pour différentes raisons (désert médical, etc.) ou qui nécessitent des examens ophtalmologiques urgents en visioconférence.

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Quelles prises en charge des consultations de l’ophtalmologue par la Sécurité sociale ?

Les prises en charge des visites d'ophtalmologue par l'Assurance maladie prévues dans le référentiel d'Ameli varient de 5,9 à 20 €/rendez-vous selon que l’ophtalmologue officie au secteur 1 ou 2 et qu’il est consulté avec ou sans ordonnance.

D'après ces chiffres, la consultation d'un spécialiste des yeux est mieux remboursée si l'assuré respecte le parcours de soins coordonnés.

Remboursement ophtalmologue : faut-il une ordonnance pour aller chez l’ophtalmo ou est-il possible de consulter ce spécialiste sans ordonnance en accès direct spécifique ?

L’ophtalmologue est consultable en accès direct autorisé. C’est-à-dire qu’il est possible de prendre rendez-vous chez ce spécialiste sans ordonnance du médecin traitant.

Toutefois, l'obtention des prises en charge maximale de l'« ophtalmo », nécessite que l'assuré ait déclaré au préalable un médecin traitant à la CPAM et de faire appel à l'ophtalmologue pour des :

• visites sans ordonnance uniquement pour l'un des 4 motifs de consultations autorisées en accès direct à savoir : la prescription et le renouvellement de lunettes de vue et/ou de lentilles de contact, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
• consultations d'ophtalmologue sur ordonnance du médecin traitant déclaré à la CPAM pour des raisons hors des 4 motifs ci-dessus.

Hormis ces cas, les autres consultations de l'ophtalmologue sont prises en charge par la CPAM à 30 % de la BRSS.

Remboursement ophtalmologue : que prévoir dans sa mutuelle optique pour une meilleure prise en charge des soins des yeux consécutifs à une consultation en ophtalmologie ?

Un bon remboursement de l'ophtalmologue par sa mutuelle va de pair avec de bonnes couvertures des dépenses consécutives à la consultation de ce spécialiste comme l’achat de lunettes, soins des yeux, intervention chirurgicale sur l’œil, etc.

Ainsi, selon le motif de la visite chez un « ophtalmo » et des frais potentiels qui s’en suivent, il est recommandé d'examiner les meilleurs remboursements des mutuelles partenaires pour choisir au juste prix une offre santé qui couvre bien les :

• médicaments pour les yeux : remboursables à 100 %, ils sont prescrits par l'ophtalmologue pour soigner des maladies oculaires comme l'orgelet, la conjonctivite, la sécheresse oculaire, le glaucome, etc.
• fond d'œil : c'est l'examen ophtalmologique le plus utilisé pour visualiser les structures profondes de l'œil (cristallin, rétine, etc.) lors du diagnostic, du dépistage et de suivi de maladies oculaires comme la rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire liée à l'âge, etc.
  Le fond d'œil coûte en moyenne 28,29 € s'il est réalisé par un ophtalmologue du secteur 1 et de 30 € à plus de 150 € s'il est effectué par un ophtalmo du secteur 2.
  Le fond d'œil est remboursé par la Sécurité sociale à 70 % de la BRSS. Par exemple, pour un examen du fond d'œil par biomicroscopie avec verre de contact, qui coute en moyenne 70 €, la CPAM rembourse 19,80 €. Le reste des frais est remboursable en intégralité par les mutuelles santé.
• imageries médicales : il est recommandé de prévoir une mutuelle qui rembourse à plus de 200 % pour l'imagerie de l'œil et de l'orbite comme la Tomographie par Cohérence Optique (scanner de la rétine), ophtalmoscopie, angiographies, etc.
• lunettes et lentilles : selon le besoin en correction de la vision, il est possible de choisir une mutuelle avec un très fort remboursement des lunettes qui atteint 800 €/paire tous les 2 ans et 470 € pour couvrir les frais d'achat des lentilles de contact prescrites par l'ophtalmologiste.
• opérations de l'œil : des taux de l’ordre de 400 % peuvent couvrir les frais réels des interventions pour la cataracte, la DMLA, l'extraction d'un corps étranger, etc. Les meilleures mutuelles en optique prévoient également des forfaits jusqu'à 700 €/œil pour le remboursement des chirurgies réfractives non prises en charge par la Sécurité sociale comme les opérations au laser contre la myopie, la presbytie, etc.
• orthoptistes : remboursables à plus de 300 % des tarifs de base de la CPAM, les recours à ces auxiliaires médicaux sont indispensables pour de nombreux soins comme les séances de rééducation orthoptique, les traitements des strabismes, etc.

En plus, de ces garanties directement liées aux remboursements d’ophtalmologue du secteur 1 ou 2 et des frais d'ophtalmologie consécutifs à leurs consultations, il est conseillé à l'assuré de vérifier que la mutuelle optique qui l'intéresse propose d'autres avantages comme :

• la carte de tiers payant pour être dispensé de l'avance des frais auprès des médecins ophtalmologistes, opticiens, etc.
• les tarifs spéciaux auprès des professionnels de santé conventionnés et centres de soins mutualistes pour se soigner les yeux ou s'équiper de lunettes pour moins cher.
• les garanties « 100% Santé » qui permettent d'avoir un reste à charge zéro (RAC 0) sur une gamme définie de lunettes.

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