Remboursement ophtalmologue : de combien est-il par les mutuelles et la Sécurité sociale pour les consultations en secteur 1 ou 2 ?

Les remboursements des consultations chez l'ophtalmologue par les mutuelles santé partenaires à « Mutuelledassurance.net » peut dépasser 70 €/visite, soit plus de 300 % des tarifs de base de la Sécurité sociale.

Ces derniers varient de 23 à 30 € selon que l'ophtalmologue est conventionné au Secteur 1 ou 2 et selon que l'assuré a déclaré ou non un médecin traitant avant de consulter son ophtalmologiste dans le cadre de l'accès direct spécifique tandis que le prix moyen d’une visite en ophtalmologie est de 60 €/séance.

Découvrez sur le comparateur en ligne les mutuelles santé optiques qui remboursent bien les ophtalmologues, y compris leurs dépassements d'honoraires, les lunettes de vue et les soins des yeux.

C'est aussi l'occasion pour choisir à prix moins cher qu'ailleurs une mutuelle santé avec de bonnes prises en charge des spécialistes des yeux consultés pour prescrire des lunettes, dépister des troubles de la vision, intervenir chirurgicalement sur l'œil, etc..

Remboursement ophtalmologue : combien couvrent la mutuelle et la Sécurité sociale pour prendre en charge la consultation d'ophtalmologiste du secteur 1 ou 2 ?

Les remboursements des consultations d'ophtalmologue par les mutuelles santé se font à des taux de 100 à 500 % des tarifs de base de la Sécurité sociale (BRRS) et interviennent en complément des prises en charge de cette dernière pour les visites des médecins spécialistes des yeux.

Quant à l'Assurance maladie (CPAM), elle couvre les visites ophtalmologique, à 70 % de ses tarifs de base fixés selon le référentiel d'Ameli à :

• 30 €, soit une prise en charge de 20 € pour la consultation d'un ophtalmologue du Secteur 1, ou adhérant à l'option de pratique tarifaire maîtrisée, après avoir déclaré un médecin traitant auprès de la CPAM
• 23 €, soit une prise en charge de 15,1 € pour la consultation d'un ophtalmologue du Secteur 2, après avoir déclaré un médecin traitant auprès de la CPAM
• 25 €, soit une prise en charge de 16,5 € pour la consultation d'un ophtalmologue des Secteurs 1 ou 2 pour un assuré n'ayant pas déclaré un médecin traitant auprès de la CPAM

En effet, bien que les consultations des ophtalmologues du Secteur 1 et 2, soit autorisé en accès direct spécifique (Sans respecter le parcours de soins), les assurés sont encouragés à déclarer au préalable un médecin traitant pour bénéficier des prises en charge à taux complet par la Sécurité sociale.

D'ailleurs, les prises en charge de la sécurité sociale sont toujours calculées à 70 % du BRSS vu qu’il est possible de consulter un spécialiste des yeux et de la vision sans une ordonnance de son médecin traitant (accès direct autorisé) pour : la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou des lentilles de contact et des actes de dépistage et suivi du glaucome.

Ainsi, l’assurance maladie prend en charge soit 20 € pour une visite chez un ophtalmologue du secteur (1) soit 15,10 € pour un rendez-vous chez un ophtalmologiste du secteur (2).

En ce qui concerne le calcul du remboursement de l'ophtalmologue par les mutuelles santé, il se fait selon la formule suivante :

Calcul de remboursement de l'ophtalmologue par les mutuelles

Ainsi, pour bénéficier d'un bon remboursement des honoraires de ces spécialistes des yeux, il suffit de choisir une mutuelle au meilleur prix et avec le taux le plus adapté aux tarifs des consultations pratiqués par votre ophtalmologue :

Exemples des remboursements des consultations d'ophtalmologues par les mutuelles suite aux prises en charge de la Sécurité sociale

En prenant en considération que le prix de la consultation d'un ophtalmologue est en moyenne de 45 à 70 € (consultation et dépassements d'honoraires), des taux de remboursements de l'ordre de 200 à 300 % sont recommandés ; ils permettent d'avoir une couverture intégrale par une mutuelle au juste prix même en cas d'un suivi médical régulier d'une maladie oculaire (glaucome, kératocône, etc.).

Quant aux pourcentages plus élevés (400 et 500 %) ils sont conseillés aux patients qui consultent des ophtalmologues du Secteur 2 non conventionnés à l'option de pratique tarifaire maîtrisée.

Prévoir des taux aussi élevés est également recommandé pour rembourser les consultations très complexes de l’ophtalmologue qui nécessite des actes complémentaires comme l’examen du fond d’œil, le suivi de l’évolution de la vision binoculaire ou des couleurs pour un enfant, examen des champs visuels et des anomalies du vieillissement au niveau de la zone maculaire pour un senior, etc.

Il est à noter que mutuelles santé partenaires remboursent aussi bien les visites de l'ophtalmologue faite au cabinet ou en ligne. La prise en charge des téléconsultations en ophtalmologie avantages de nombreux patients qui ne peuvent pas se déplacer pour différentes raisons (confinement, désert médical, etc.) ou qui nécessitent des examens ophtalmologiques urgents en visioconférence.

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Remboursement consultation ophtalmologue : que prévoir dans sa mutuelle optique pour mieux couvrir les soins des yeux ?

De bons remboursements des consultations d'ophtalmologue par sa mutuelle constituent l'une des garanties à prévoir en cas de besoin de correction de la vision (Prescription de lunettes de vue et/ou des lentilles de contact), de soins des yeux, leur rééducation, intervention chirurgicale sur l’œil, etc.

Ainsi, il est recommandé d'examiner les meilleurs remboursements des mutuelles partenaires pour choisir une offre au juste prix et couvre bien les :

• médicaments pour les yeux : remboursables à 100 %, ils sont prescrits par l'ophtalmologue pour soigner des maladies oculaires des plus bénignes comme l'orgelet, aux plus contagieuses telles la conjonctivite, etc.
• lunettes et lentilles : jusqu'à 800 € sont proposés pour le remboursement des lunettes et 470 € pour couvrir les frais d'achat des lentilles de contact prescrites par l'ophtalmologiste pour corriger certains troubles de la vision.
• opérations de l'œil : des taux de 400 % couvrent les frais chirurgicaux et l'hospitalisation en ambulatoire en cas d'intervention pour la cataracte, la DMLA, l'extraction d'un corps étranger, etc. Les meilleures mutuelles optique prévoient également des forfaits jusqu'à 700 €/œil pour le remboursement des chirurgies réfractives non prises en charge par la Sécurité sociale comme les opérations au laser contre la myopie, la presbytie, etc.
• orthoptiste : remboursables à plus de 300 % des tarifs de base de la CPAM, les recours à ces axillaires médicaux sont indispensables pour de nombreux soins comme les séances de rééducation orthoptique, les traitements des strabismes, etc.

En plus de ces garanties directement liés aux remboursements des frais d'ophtalmologie, il est conseillé à l'assuré à la recherche d'une bonne mutuelle optique de vérifier que l'offre qui l'intéresse propose d'autres avantages comme :

• la carte de tiers payant pour être dispensé de l'avance des frais auprès des médecins ophtalmologistes, opticiens, etc.
• les réductions tarifaires auprès des professionnels de santé partenaires et centres de soins mutualistes pour se soigner les yeux ou s'équiper de lunettes pour moins cher.
• garanties « 100% Santé » qui permettent d'avoir un reste à charge zéro (RAC 0) sur une gamme définie de lunettes.

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