Remboursement ophtalmologue : ce que couvre la CPAM et complète la mutuelle pour les consultations, le fond d'œil et autres frais optiques

Le remboursement de l'ophtalmologue dépend du secteur du médecin, du respect du parcours de soins et du niveau de garantie de la mutuelle. La CPAM rembourse entre 14,10 € et 40 € selon le secteur, soit 70 % de ses tarifs de base.

Une bonne mutuelle optique complète cette prise en charge jusqu'à 100 €/visite simple et plus de 120 €/consultation complexe avec fond d'œil.

Découvrez sur « Mutuelledassurance.net » les remboursements par les mutuelles des consultations, du fond d'œil, de l'OCT et de divers actes pratiqués ou prescrits par l'ophtalmologue.

Remboursement ophtalmologue : tarifs pratiqués et mutuelle conseillée pour couvrir les consultations avec ou sans ordonnance

Le remboursement d'un ophtalmologue du secteur 1 ou 2 par une mutuelle optique se fait à un taux de 100 % à plus de 400 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Ce taux de couverture est à choisir selon les tarifs de l'ophtalmo consulté afin que l'assuré ne règle que la participation forfaitaire de 2 €/consultation.

Le tarif moyen d'un ophtalmologue du secteur 2 dépend de la complexité de la consultation :

• 70 €/visite de suivi régulier. Une mutuelle avec des prises en charge entre 150 % et 250 % de la BRSS couvre au complet les consultations de suivi de maladies oculaires comme le glaucome, le kératocône, etc.
• 80 €/consultation complexe. Une mutuelle avec des garanties entre 200 % et 350 % est conseillée pour rembourser les visites ophtalmologiques avec fond d'œil ou avec un examen de la vision binoculaire, etc.
• 90 à plus de 100 €/consultation très complexe. Une mutuelle avec des taux d'au moins 400 % de la BRSS est requise pour rembourser au complet l'examen du fond d'œil, le suivi d'évolution de la vision binoculaire ou des couleurs pour un enfant, les tests des champs visuels pour un senior, etc.

Le prix d'un ophtalmologiste du secteur 2 varie aussi selon son lieu d'exercice. Par exemple, le tarif d'une visite de contrôle visuel ou de renouvellement de lunettes est de :

• 70 à 100 €/consultation en cabinet libéral. Dans ce cas, une mutuelle couvrant à plus de 200 % de la BRSS est indiquée pour éviter un reste à charge important.
• 50 à 60 €/visite en centre optique mutualiste. Ces tarifs encadrés sont mieux pris en charge même avec une mutuelle à 100 % ou 150 %.
• 30 à 50 €/téléconsultation ophtalmologique. Le remboursement est identique à une consultation classique, tant par la CPAM que par la mutuelle, si l'acte est effectué par un ophtalmologiste conventionné.

Quant aux ophtalmologues du secteur 1, leurs honoraires correspondent aux tarifs de base de la CPAM :

• 60 €/consultation pour avis ponctuel.
• 31,50 €/consultation en accès direct spécifique.
• 26,50 €/consultation d'un ophtalmo déclaré comme médecin traitant.
• 74 €/consultation d'un ophtalmologue professeur des universités-praticien hospitalier.

Les ophtalmologues du secteur 1 consultés dans le parcours de soins ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. Dans ce cas, une mutuelle à 100 % rembourse pleinement les tarifs des visites des spécialistes conventionnés au 1^er secteur.

Sans mutuelle, il faut souvent avancer 20 à 80 € par visite, surtout en cas de recours à un ophtalmologue du secteur 2.

Ce que rembourse réellement la CPAM en cas de dépassement d'honoraires de l'ophtalmologue ?

La CPAM rembourse toujours 70 % de son tarif de base, jamais 70 % du tarif réel pratiqué par le médecin. Ainsi, pour une consultation à 80 € chez un ophtalmologue secteur 2 dont le tarif de base CPAM est de 30 €, la Sécurité sociale rembourse 70 % de 30 €, soit 21 €, et non 56 €. C'est ce que la mutuelle doit venir compléter pour éviter tout reste à charge.

A vous de choisir à travers vos devis une mutuelle santé avec des remboursements avantageux des consultations d'« ophtalmo » en cabinet ou en ligne et la carte de tiers payant pour être dispensé de l'avance de frais.

Combien coûte un suivi ophtalmologique sur plusieurs années ?

Dans le cas d'un suivi standard d'un adulte présentant un défaut visuel nécessitant un contrôle régulier et un renouvellement classique de son équipement, les frais ophtalmologiques s'élèvent en moyenne, sur 5 ans, à :

Le coût total avant le remboursement par la mutuelle et la CPAM est élevé : 1 320 €. Cette réalité explique pourquoi une mutuelle optique performante est recommandée, surtout en cas de :

• diabète.
• myopie forte.
• glaucome.
• DMLA.
• famille avec 1 ou plusieurs enfants.

Remboursement ophtalmologue : tous les combien est-il possible d'avoir la prise en charge des visites ophtalmologiques et comment en profiter ?

Le remboursement des consultations chez l'ophtalmologue par la mutuelle santé est possible autant de fois que nécessaire, dès que la consultation est prise en charge par la Sécurité sociale.

En effet, contrairement à la prise en charge de la lunette, limitée à 1 fois tous les 2 ans, le remboursement de l'ophtalmo n'est pas soumis à une limite annuelle ou à une fréquence de consultation.

Ainsi, tant que la visite ophtalmologique est acceptée par la Sécurité sociale, la mutuelle santé complète la prise en charge à chaque rendez-vous, sans plafond annuel spécifique sur le nombre de consultations.

Faut-il une ordonnance pour consulter un ophtalmologue et dans quels cas la CPAM rembourse-t-elle à taux plein ?

Le remboursement d'un ophtalmologue consulté sans ordonnance du médecin traitant se fait à taux plein uniquement pour les 4 motifs de visites autorisées en accès direct, à savoir :

1. la prescription et le renouvellement des lunettes de vue.
2. la prescription et le renouvellement des lentilles de contact.
3. le dépistage du glaucome.
4. le suivi du glaucome.

De plus, il faut que l'assuré ait déclaré au préalable un médecin traitant à la CPAM.

En cas de dérogation à ces conditions, les prises en charge usuelles de la CPAM sont minorées de 40 % de la BRSS ou de 10,60 €, selon que la consultation se déroule en secteur 1 ou en secteur 2. Ces frais restent entièrement à la charge de l'assuré ; aucune mutuelle ne les prend en charge.

Remboursement fond d'œil et imagerie médicales : quelles prises en charge par la mutuelle ?

Le taux de remboursement de l'ophtalmologue par une bonne mutuelle s'applique à certains actes pratiqués par ce spécialiste comme le fond d'œil.
Le prix moyen de cet acte est de 70 €. Il est remboursé à 19,80 € par la Sécurité sociale et le reste par une mutuelle santé avec des garanties à 300 %.

Un tel taux est d'autant plus conseillé que le fond d'œil est un examen fréquent utilisé lors du diagnostic, du dépistage et du suivi de nombreuses maladies oculaires comme la rétinopathie diabétique, la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), etc.

Quant aux autres actes d'imagerie médicale, ils sont remboursés par la mutuelle selon le taux prévu pour la prise en charge des frais d'acquisition et de restitution d'images.

Une couverture supérieure à 200 % est recommandée pour rembourser l'imagerie de l'œil et de l'orbite comme la tomographie par cohérence optique (scanner de la rétine), l'ophtalmoscopie, les angiographies, l'OCT (tomographie en cohérence optique), etc.

Pourquoi le remboursement d'un fond d'œil varie-t-il selon la consultation ?

Le fond d'œil n'est pas toujours facturé comme un acte distinct. Lorsqu'il est réalisé au cours d'une consultation, son remboursement dépend de la base retenue par l'ophtalmologue et des règles de l'Assurance Maladie. C'est pourquoi deux patients ayant bénéficié du même examen peuvent constater un remboursement différent.

Remboursement ophtalmologue : que propose la mutuelle pour la prise en charge des soins d'optique prescrits par l'ophtalmologiste ?

Le remboursement intégral de l'ophtalmologue par une bonne mutuelle optique va de pair avec des prises en charge intéressantes des actes réalisés ou prescrits par ce spécialiste, comme les :

• médicaments pour les yeux : remboursables à 100 %, ils sont prescrits pour soigner des maladies oculaires comme l'orgelet, la conjonctivite, la sécheresse oculaire, le glaucome, etc.
• pansements oculaires : les meilleures mutuelles remboursent à 100 % + un forfait de 120 €/an les pansements oculaires pour corriger une amblyopie ou un strabisme ainsi que les caches-œil et coques protectrices après une chirurgie de la cataracte, etc.
• lunettes et lentilles : selon le besoin en correction de la vision, il est possible de choisir une mutuelle avec un très fort remboursement des lunettes qui atteint 800 €/paire tous les 2 ans et 470 € pour couvrir les frais d'achat des lentilles de contact.
• opérations de l'œil : des taux de l'ordre de 400 % couvrent bien les frais des opérations à visée médicale comme pour soigner la cataracte, la DMLA, etc.
  Quant aux meilleurs remboursements des chirurgies réfractives, les mutuelles premiums proposent des forfaits jusqu'à 700 €/œil pour les opérations au laser contre la myopie, la presbytie, etc.
• orthoptistes : remboursables à plus de 300 % des tarifs de base de la CPAM, les recours à ces auxiliaires médicaux sont indispensables pour de nombreux soins comme les séances de rééducation orthoptique, les traitements des strabismes, etc.

À titre d'exemples, et se basant sur les dépenses moyennes en soins ophtalmologiques des assurés sociaux, voici les garanties à prévoir selon différents âges :

• enfant de moins de 16 ans avec strabisme : 300 % pour les honoraires de l'ophtalmologue et de l'orthoptiste, 350 € pour les lunettes et 100 % pour les pansements oculaires.
• jeune actif avec fatigue visuelle : 200 % pour l'ophtalmologue, forfait de 250 €/an pour les lentilles et forfait de 150 €/2 ans pour les lunettes de repos sans correction.
• senior avec DMLA ou glaucome : 400 % pour l'ophtalmologue, les frais d'imagerie médicale et l'hospitalisation en cas de chirurgie. Il est aussi intéressant de prévoir un forfait de 400 € pour les lunettes qui améliorent le confort visuel du senior ou à porter après une opération oculaire.

Il est à noter que les meilleures couvertures santé optimisent leurs remboursements de l'ophtalmologue par divers avantages comme :

• l'accès en moins de 48 h à une téléconsultation d'ophtalmologue. Ce service de télé-ophtalmologie avec ordonnance en ligne est valable chez tous les opticiens pour les assurés incapables de se déplacer pour différentes raisons (désert médical, etc.) ou ayant besoin d'examens urgents en visioconférence.
• la carte de tiers payant pour être dispensé de l'avance des frais auprès des médecins ophtalmologistes, opticiens, etc.
• les tarifs moins chers des soins et des lunettes chez les professionnels de santé conventionnés avec un réseau de soins et centres de soins mutualistes pour se soigner les yeux ou s'équiper de lunettes pour moins cher.
• les garanties « 100% Santé » qui permettent d'avoir un reste à charge zéro (RAC 0) sur une gamme définie d'équipements d'optique.

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