Remboursement lunettes : que prévoient la mutuelle et la sécurité sociale pour couvrir les frais d'optique ?

Remboursement lunettes

Les meilleures mutuelles optique, proposent un bon remboursement des lunettes de vue qui atteint 470 € et 850 € selon le type des verres : simple ou complexe.

Ceci évite à l'assuré de payer la différence entre les frais réels d'achat de lunettes et les prises en charge de la sécurité sociale.
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Remboursement lunettes par la sécurité sociale : que prévoit la CPAM pour les montures et les verres correcteurs ?

Les remboursements des lunettes par la sécurité sociale sont calculés à partir des tarifs de base fixés dans la liste des produits et prestations pris en charge par la CPAM.

Cette dernière prend en charge les lunettes à 60 % des tarifs de base qui varient selon le type de verre, le degré de correction et l'âge de l'assuré :

Tarifs de base des prises en charge des verres et montures

Les prises en charge des lunettes par la sécurité sociale sont limitées à un maximum de 16.42 € pour les équipements optiques pour adultes et à 58.26 € pour ceux des enfants.

De plus, les lunettes avec des verres spéciaux (antireflet, anti-lumière bleue, aminci, etc.) ne sont pas systématiquement remboursées par la CPAM. A titre d'exemple, les verres teintés (à ne pas confondre avec les lunettes solaires) sont pris en charge uniquement sur ordonnance de l'ophtalmologue dans les cas suivants :

  • affections oculaires (cataractes centrales ou congénitales, conjonctivites intenses, etc.)
  • myopies fortes accompagnées d'une photophobie
  • certains cas exceptionnels étudiés sur dossier

Avec des plafonds aussi bas, le choix d'une couverture santé comme celle proposée par la mutuelle AMIS permet de réduire le reste à charge des frais d'achat d'équipement de vue.

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Remboursement lunettes par une mutuelle responsable ou non : que prévoit chaque type de contrat santé et lequel choisir ?

Les remboursements des lunettes et des frais liés par les mutuelles varient selon que le contrat choisi est responsable ou non.

En effet, les formules santé responsables, remboursent les lunettes selon des plafonds définies suivant le type de correction :

Planchers et plafonds des remboursements des lunettes

Il est à noter que les valeurs maximales (470 et 850 €) incluent la monture et les verres.

De plus, le remboursement des lunettes de vue par les mutuelles responsables est limité à une paire tous les deux ans, sauf pour les mineurs (une paire par année civile) et en cas de changement de vue ou d'évolution du besoin de correction.

Des plafonds s'appliquent aussi aux remboursements des dépassements d'honoraires des ophtalmologues et orthoptistes limités à 200 % du BRSS.

Par contre, les forfaits optiques des formules santé non-responsables sont accordés tous les ans et les majorations tarifaires sont remboursées selon le niveau des garanties choisi.

Ainsi, pour choisir la meilleure mutuelle optique, il est recommandé de se baser sur le critère du rapport garanties/prix et de vérifier que :

  • l'activation des garanties est sans délai de carence
  • les remboursements sont étendus à l'ensemble des frais liés à l'achat de lunettes (consultation orthoptiste et opticien, etc.)
  • la mutuelle est partenaire avec des réseaux d'opticiens qui accordent des réductions tarifaires

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Remboursement du renouvellement de lunettes : comment l'obtenir rapidement en cas d'appareillage cassé, perdu ou volé ?

Changer d'équipement optique et obtenir un remboursement rapide des lunettes renouvelées avant terme (cassées, perdues ou volées) est possible dans les plus brefs délais.

Pour les remboursements, il suffit de prévoir une bonne mutuelle optique à effet immédiat. Quant à l'achat des nouvelles lunettes, l'assuré peut s'adresser directement à un opticien sans devoir attendre longtemps pour consulter un ophtalmologue.

En effet, en raison de la baisse significative des effectifs de ces spécialistes, l'assurance maladie et les mutuelles spécialisées en optique couvrent les lunettes achetées directement chez l'opticien sans passer par l'ophtalmologue.

En effet, certaines régions manquent d'ophtalmologistes :

Densité d’ophtalmologue par régions

A titre d'exemple, en Ile-de-France la densité moyenne est de 12,5 ophtalmologistes pour 100 000 habitants contre 6 praticiens en Picardie.
Cette possibilité permet de réduire le taux de renonciation au remplacement des lunettes cassées en raison des difficultés de trouver un ophtalmologue à proximité et des longs délais d'attente (85 jours en moyenne).

En ce qui concerne le volet financier, les frais de remplacement des lunettes cassées sont pris en charge par la sécurité sociale selon les mêmes conditions que le changement à terme d'un appareillage optique. Quant aux mutuelles, leurs interventions sont variables et il est recommandé de vérifier la concordance entre les clauses du contrat et la fréquence moyenne de changement d'équipements d'optique :

Tranche d'âge Moins de 25 ans 41 à 50 ans Plus de 61 ans
Fréquence moyenne de changement de lunettes 1 paire /2 ans 1 paire /3 ans 1 paire /4 ans et 3 mois

Fréquence moyenne de changement de lunettes par tranche d'âge

Cette fréquence est souvent plus courte notamment chez les enfants et les seniors.

Dans ce cas, prévoir un forfait optique élevé comme ceux proposés par Allianz, April Mutuelle, Generali, est la meilleure alternative pour rembourser le remplacement de lunettes.

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