Remboursement ophtalmologue : récapitulatifs des prises en charge par la mutuelle et la CPAM des consultations et autres frais optiques

Un bon remboursement de l'ophtalmologue par une mutuelle santé commence dès 200 % de la BRSS pour couvrir à plus de 100 €/visite simple et à plus de 120 €/consultation complexe, comme l'examen du fond d'œil en cas de suspicion de strabisme.

Ces remboursements de l'ophtalmologue par les partenaires à « Mutuelledassurance.net » complètent les prises en charge du spécialiste des yeux par la Sécurité sociale à 70 % d'un tarif de base fixé à 23 €/consultation en secteur 2 et à 31,5 €/visite en secteur 1.

Découvrez à travers vos devis comparatifs les remboursements détaillés de l’ophtalmologue par les mutuelles santé qui couvrent le mieux les consultations et les frais optiques comme : test du fond d'œil, lunettes de vue, soins d'un trouble oculaire, chirurgie des yeux, etc.

Remboursement ophtalmologue : à combien la mutuelle et la Sécurité sociale prennent en charge les consultations d’« Ophtalmo » conventionné au secteur 1 ou 2 ?

Le remboursement d'ophtalmologue du secteur 1 ou 2 par la mutuelle santé s’élève à plus de 450 % de la BRRS. En pratique, le montant de la prise en charge de l’ophtalmologue par la mutuelle se calcule en multipliant le taux prévu dans le contrat santé (100 %, 200 %, 300 %, etc.) par le tarif de base fixé par la Sécurité sociale selon que le spécialiste des yeux est conventionné au secteur 1 ou 2.

Remboursements d'ophtalmologues du secteur 1 et 2 par les mutuelles

Ainsi, pour choisir au meilleur prix une mutuelle avec le juste taux de remboursement, il suffit de demander les honoraires pratiqués par votre ophtalmologue ou de connaitre le tarif moyen d'une visite dans votre région de résidence.

Quel est le prix d’une consultation d'ophtalmologue et quel remboursement prévoir dans sa mutuelle pour couvrir le tarif d’une visite ophtalmologique ?

Le tarif moyen d’un ophtalmologue varie selon la complexité de la consultation :

• 50 à 60 €/visite de suivi régulier comme en cas d'une maladie oculaire (glaucome, kératocône, etc.). Dans ce cas, une mutuelle avec un remboursement entre 150 et 250 % suffit pour prendre en charge l'intégralité des montants de ces visites (Ticket modérateur et dépassements d'honoraires) des ophtalmos adhérents à l'OPTAM, hormis la participation forfaitaire de 1 €.
• 70 à 80 €/visite pour les consultations complexes. Dans ce cas, des garanties entre 200 et 350 % assurent de rembourser au complet les ophtalmologues du Secteur 2 non conventionnés à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
• 80 à plus de 100 €/consultation très complexe ou par visite d’un ophtalmologiste du secteur 3 non conventionné la Sécurité sociale. Dans ce cas, des taux supérieurs à 400 % sont nécessaires pour rembourser au complet l'examen du fond d'œil, le suivi de l'évolution de la vision binoculaire ou des couleurs pour un enfant, tests des champs visuels et des anomalies du vieillissement au niveau de la zone maculaire pour un senior, etc.

Les mutuelles santé partenaires remboursent aussi bien les visites au cabinet que les téléconsultations. Ceci avantage les assurés incapables de se déplacer pour différentes raisons (désert médical, etc.) ou ayant besoin d’examens ophtalmologiques urgents en visioconférence.

Faites vos devis en ligne et trouvez au meilleur rapport garanties/prix une mutuelle santé avec des remboursements avantageux pour les consultations d’« Ophtalmo ».

Quelles prises en charge des consultations de l’ophtalmologue par la Sécurité sociale ?

La prise en charge de l'ophtalmologue par l'Assurance maladie varie selon le référentiel d'Ameli de 5,90 € à 21,50 €/rendez-vous suivant que ce spécialiste est conventionné au secteur 1 ou 2, dans le cas où il est consulté dans le respect du parcours de soins coordonnés (Consultation pour l’un des motifs autorisés en accès directe spécifique après que l’assuré ait déclaré son médecin traitant à la CPAM).

Remboursement ophtalmologue : faut-il une ordonnance pour aller chez l’ophtalmo ou est-il possible de consulter ce spécialiste sans ordonnance en accès direct spécifique ?

Il est possible de consulter l’ophtalmologue sans ordonnance du médecin traitant, vu qu’il figure parmi la liste des spécialistes autorisés en accès direct.

Toutefois, pour un meilleur remboursement de l'« ophtalmo », il est nécessaire que l'assuré ait déclaré au préalable un médecin traitant à la CPAM et fait appel à ce spécialiste pour des :

• visites sans ordonnance uniquement pour l'un des 4 motifs de consultations autorisées en accès direct à savoir : la prescription et le renouvellement de lunettes de vue et/ou de lentilles de contact, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
• consultations sur ordonnance du médecin traitant déclaré à l’assurance maladie hors des 4 motifs ci-dessus comme en cas de diabète pour vérifier le fond d’œil, etc.

Hormis ces cas, les prises en charge par la CPAM se font à 30 % de la BRSS, soit une couverture à 5,90/visite d’ophtalmologue du secteur 2 et à 6,95 €/visite en secteur 1.

Remboursement ophtalmologue : que prévoir dans sa mutuelle pour une prise en charge totale des soins d’optique prescrits lors de la consultation d’ophtalmologiste ?

Une bonne prise en charge de la consultation d'ophtalmologue va de pair avec les meilleurs remboursements par les mutuelles partenaires des soins prescrits par ce spécialiste comme les :

• fond d'œil : il est utilisé pour visualiser les structures profondes de l'œil (cristallin, rétine, etc.) lors du diagnostic, du dépistage et de suivi de maladies oculaires comme la rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire liée à l'âge, etc.
  Un fond d'œil par biomicroscopie coûte en moyenne 70 €, remboursable à 19,80 € par la Sécurité sociale et le reste par une bonne mutuelle santé.
• imageries médicales : il est recommandé de prévoir une mutuelle qui rembourse à plus de 200 % pour l'imagerie de l'œil et de l'orbite comme la Tomographie par Cohérence Optique (scanner de la rétine), ophtalmoscopie, angiographies, etc.
• médicaments pour les yeux : remboursables à 100 %, ils sont prescrits pour soigner des maladies oculaires comme l'orgelet, la conjonctivite, la sécheresse oculaire, le glaucome, etc.
• lunettes et lentilles : selon le besoin en correction de la vision, il est possible de choisir une mutuelle avec un très fort remboursement des lunettes qui atteint 800 €/paire tous les 2 ans et 470 € pour couvrir les frais d'achat des lentilles de contact.
• opérations de l'œil : des taux de l’ordre de 400 % peuvent couvrir les frais réels des opérations de la cataracte, de la DMLA, d'extraction d'un corps étranger, etc. Les meilleures mutuelles en optique prévoient aussi des forfaits jusqu'à 700 €/œil pour le remboursement des chirurgies réfractives non prises en charge par la Sécurité sociale comme les opérations au laser contre la myopie, la presbytie, etc.
• orthoptistes : remboursables à plus de 300 % des tarifs de base de la CPAM, les recours à ces auxiliaires médicaux sont indispensables pour de nombreux soins comme les séances de rééducation orthoptique, les traitements des strabismes, etc.

En plus, de ces remboursements des frais consécutifs aux consultations d’« Ophtalmo », l'assuré est conseillé de vérifier que la mutuelle optique qui l'intéresse propose d'autres avantages comme :

• la carte de tiers payant pour être dispensé de l'avance des frais auprès des médecins ophtalmologistes, opticiens, etc.
• les tarifs moins chers des soins et des lunettes chez les professionnels de santé conventionnés avec un réseau de soins et centres de soins mutualistes pour se soigner les yeux ou s'équiper de lunettes pour moins cher.
• les tarifs moins chers des soins et des lunettes chez les professionnels de santé conventionnés et auprès des centres de soins mutualistes.
• les garanties « 100% Santé » qui permettent d'avoir un reste à charge zéro (RAC 0) sur une gamme définie d'équipements d'optique.

Pensez à demander des devis instantanés pour trouver sur-le-champ une mutuelle santé pas chère et qui rembourse bien les actes ophtalmologiques et les dépenses liées.